Κεφάλαιο 8 — Κακώσεις σπονδυλικής στήλης και νωτιαίου μυελού

Εισαγωγή

Η σπονδυλική στήλη συνδυάζει μηχανική στήριξη και προστασία νευρικών δομών. Τραυματισμός ενός σπονδύλου ή των συνδέσμων μπορεί να συνυπάρχει με κάκωση του νωτιαίου μυελού, των νευρικών ριζών ή των αγγείων· αντίστροφα, νευρολογική δυσλειτουργία μπορεί να υπάρχει χωρίς εμφανές κάταγμα στις αρχικές εικόνες. Γι’ αυτό η περιγραφή της κάκωσης χρειάζεται να διακρίνει την οστική και συνδεσμική βλάβη από τη νευρολογική συνέπεια.

Εκπαιδευτική προειδοποίηση: Το κεφάλαιο απευθύνεται σε εκπαιδευόμενους επαγγελματίες υγείας και δεν αποτελεί εξατομικευμένη ιατρική συμβουλή. Ύποπτη κάκωση της σπονδυλικής στήλης ή οποιοδήποτε νέο νευρολογικό έλλειμμα μετά από τραυματισμό απαιτεί επείγουσα αξιολόγηση από επαγγελματίες υγείας. Δεν παρέχονται οδηγίες χειρισμού ή μεταφοράς τραυματία ούτε θεραπευτικός αλγόριθμος.

8.1 Ανατομικές ζώνες και λειτουργική συσχέτιση

Η σπονδυλική στήλη χωρίζεται σε αυχενική (C1–C7), θωρακική (T1–T12), οσφυϊκή (L1–L5), ιερή και κοκκυγική μοίρα. Ο νωτιαίος μυελός βρίσκεται στον σπονδυλικό σωλήνα και συνεχίζεται από τον εγκέφαλο· στους ενήλικες καταλήγει συνήθως στην άνω οσφυϊκή περιοχή, ενώ οι κατώτερες ρίζες σχηματίζουν την ιππουρίδα. Επομένως, βλάβη στον σωλήνα μπορεί να αφορά τον ίδιο τον μυελό ή, χαμηλότερα, ρίζες της ιππουρίδας.

Η ανατομική θέση συνδέεται με το πρότυπο λειτουργικής απώλειας, χωρίς να το προβλέπει από μόνη της. Βλάβη του αυχενικού μυελού μπορεί να επηρεάσει άνω και κάτω άκρα, καθώς και αναπνευστική λειτουργία ανάλογα με το επίπεδο και τη βαρύτητα. Θωρακική βλάβη τείνει να επηρεάζει κυρίως κορμό και κάτω άκρα, ενώ οσφυοϊερές βλάβες συχνά εκδηλώνονται με διαταραχές στα κάτω άκρα, αισθητικότητα περινέου ή λειτουργία ουροδόχου κύστης και εντέρου. Η έκταση και η θέση της βλάβης καθορίζουν σε μεγάλο βαθμό το μοτίβο λειτουργικής διαταραχής. ¹ ²

Μηχανισμοί κάκωσης

Η δύναμη μπορεί να προκαλέσει συμπίεση, κάμψη, έκταση, στροφή, διάταση ή συνδυασμό αυτών. Η αξονική φόρτιση, όπως σε προσγείωση μετά από πτώση, μπορεί να συμπιέσει το σπονδυλικό σώμα. Η κάμψη-διάταση, η υπερέκταση ή η στροφική δύναμη ενδέχεται να τραυματίσουν συνδέσμους και οπίσθια στοιχεία. Η μετατόπιση μεταξύ σπονδύλων μπορεί να διαταράξει ευρύτερα τα πρόσθια και οπίσθια στηρικτικά στοιχεία. Η κάκωση του μυελού μπορεί να προκύψει από άμεση παραμόρφωση, πίεση, διάταση ή διαταραχή της αιμάτωσης. ² ³

Κλινικά, μια πτώση από ύψος με αξονική φόρτιση αποτελεί παράδειγμα μηχανισμού που εγείρει υποψία συμπιεστικού κατάγματος. Τραυματισμός σε σύγκρουση με απότομη κάμψη ή στροφή μπορεί να συνοδεύεται από βλάβη μαλακών μορίων. Τα παραδείγματα περιγράφουν μηχανισμούς και δεν αρκούν για διάγνωση ή για να αποκλείσουν κάκωση.

Η αρχική μηχανική βλάβη του νευρικού ιστού ονομάζεται πρωτογενής. Μετά από αυτήν μπορεί να εξελιχθεί δευτερογενής βλάβη, μέσω αγγειακής διαταραχής, ισχαιμίας, οιδήματος, φλεγμονής και κυτταρικών μεταβολών. Η εξέλιξη αυτή εξηγεί γιατί η νευρολογική εικόνα χρειάζεται προσεκτική, επαγγελματική εκτίμηση και καταγραφή. ³

8.2 Ασφαλής αρχική εκτίμηση: εκπαιδευτικό πλαίσιο

Η αρχική εκτίμηση γίνεται μέσα στην οργανωμένη επείγουσα φροντίδα από κατάλληλα εκπαιδευμένη ομάδα. Σε γενικό εκπαιδευτικό επίπεδο, περιλαμβάνει αναγνώριση του μηχανισμού, έλεγχο της συνολικής κατάστασης και αναζήτηση ενδείξεων κάκωσης της σπονδυλικής στήλης ή του νωτιαίου μυελού. Ιδιαίτερη προσοχή απαιτούν η μεταβολή επιπέδου συνείδησης, η αδυναμία αξιόπιστης επικοινωνίας, η μέθη, σοβαρός άλλος τραυματισμός ή περισπαστικός πόνος, επειδή δυσχεραίνουν την κλινική εξέταση. Η NICE υπογραμμίζει ότι η αξιολόγηση και η απεικόνιση εντάσσονται σε επείγουσα διαδικασία, όχι σε αυτοαξιολόγηση. ⁴

Το ιστορικό καταγράφει, όπου είναι εφικτό, τον μηχανισμό, την έναρξη και την εξέλιξη των συμπτωμάτων, καθώς και προϋπάρχουσα νευρολογική λειτουργία ή παράγοντες που επηρεάζουν την αντοχή των οστών. Η επισκόπηση και η κλινική εξέταση αναζητούν πόνο στην περιοχή της σπονδυλικής στήλης, ευαισθησία, παραμόρφωση και συνοδές κακώσεις. Απουσία πόνου ή φυσιολογική κίνηση δεν αποκλείει από μόνη της σημαντική βλάβη, ιδίως όταν η εξέταση είναι αναξιόπιστη.

Νέος πόνος στη μέση ή στον αυχένα μετά από τραύμα, αιμωδίες, αδυναμία, απώλεια αισθητικότητας, δυσκολία βάδισης ή νέα διαταραχή ούρησης/αφόδευσης είναι ενδείξεις επείγουσας επαγγελματικής αξιολόγησης. Δεν αποτελούν από μόνες τους συγκεκριμένη διάγνωση. Η παρουσία τους δεν πρέπει να αποδίδεται αυθαίρετα σε απλή μυϊκή κάκωση.

8.3 Νευρολογική εξέταση και ταξινόμηση

Η νευρολογική εξέταση τεκμηριώνει κινητική ισχύ και αισθητικότητα ανά πλευρά και επίπεδο, καθώς και σχετικές λειτουργίες του ιερού τμήματος όταν ενδείκνυται και εξετάζεται από κατάλληλα εκπαιδευμένο επαγγελματία. Συγκρίνεται η δεξιά με την αριστερή πλευρά και καταγράφονται περιορισμοί αξιολόγησης, όπως πόνος, σύγχυση ή άλλη κάκωση. Επαναλαμβανόμενες καταγραφές, όπου απαιτούνται στην κλινική φροντίδα, βοηθούν να εντοπιστεί μεταβολή· η εξέταση δεν υποκαθιστά την απεικόνιση. ⁵

Το διεθνές πρότυπο ISNCSCI της ASIA παρέχει συστηματικό τρόπο περιγραφής αισθητικών και κινητικών επιπέδων, νευρολογικού επιπέδου κάκωσης και βαθμού βλάβης (AIS). Βασίζεται σε τυποποιημένους αισθητικούς ελέγχους, σε βασικές μυϊκές λειτουργίες και στην αξιολόγηση της ιεράς διατήρησης (sacral sparing). Η ιερά διατήρηση αφορά την παρουσία αισθητικής ή κινητικής λειτουργίας στα κατώτερα ιερά τμήματα και είναι καθοριστική για τη διάκριση πλήρους από ατελή κάκωση. Η επίσημη ταξινόμηση απαιτεί τυποποιημένη εξέταση και δεν συνάγεται από ένα μεμονωμένο σύμπτωμα. ⁵ ⁶

Στην AIS, βαθμός A δηλώνει πλήρη κάκωση κατά τα κριτήρια της ιεράς περιοχής. Οι βαθμοί B, C και D περιγράφουν διαφορετικά πρότυπα ατελούς κάκωσης, με διατηρημένη αισθητική ή κινητική λειτουργία κάτω από το νευρολογικό επίπεδο και διαβαθμίσεις της κινητικής διατήρησης. Ο βαθμός E δηλώνει φυσιολογική αισθητικότητα και κινητικότητα στην εξέταση σε άτομο με προηγούμενη κάκωση νωτιαίου μυελού. Η διάκριση C από D εξαρτάται από συγκεκριμένα κριτήρια καταμέτρησης μυϊκών λειτουργιών, όχι από γενική εντύπωση «ήπιας» ή «βαριάς» αδυναμίας. ⁶

Η διαφορά μεταξύ παραπληγίας και τετραπληγίας περιγράφει κυρίως τις περιοχές λειτουργίας που επηρεάζονται, όχι έναν ενιαίο βαθμό βαρύτητας. Επίσης, μια νευρολογικά φυσιολογική εξέταση δεν αποκλείει κάταγμα ή συνδεσμική βλάβη· η ανατομική σταθερότητα και η νευρολογική κατάσταση καταγράφονται ως συναφή αλλά διακριτά πεδία. ¹ ⁵

8.4 Σταθερές και ασταθείς κακώσεις ως έννοιες

Η «σταθερότητα» περιγράφει την ικανότητα της σπονδυλικής μονάδας να διατηρεί τη δομή και τη σχέση των σπονδύλων υπό φυσιολογικά φορτία, χωρίς επικίνδυνη παραμόρφωση ή απειλή για νευρικά στοιχεία. Δεν είναι απλή συνώνυμη λέξη του «κατάγματος». Η εκτίμηση εξαρτάται από τη μορφολογία του κατάγματος, την ακεραιότητα των συνδεσμικών στηρικτικών στοιχείων, την ευθυγράμμιση και τη νευρολογική εικόνα· σε αμφίβολες περιπτώσεις η ταξινόμηση μπορεί να παραμένει αβέβαιη. ⁷

Ως γενική περιγραφή, ορισμένα μικρά κατάγματα χωρίς σημαντική διαταραχή στηρικτικών δομών μπορεί να θεωρηθούν λιγότερο ασταθή, ενώ οι κακώσεις διάτασης ή μετατόπισης και η διακοπή του οπίσθιου ή πρόσθιου «ιμάντα τάσης» εγείρουν αυξημένη ανησυχία. Η ταξινόμηση AO Spine για τη θωρακοοσφυϊκή μοίρα διακρίνει μορφολογικά συμπιεστικές κακώσεις τύπου A, κακώσεις διάτασης τύπου B και μετατοπιστικές/στροφικές κακώσεις τύπου C. Πρόκειται για γλώσσα περιγραφής και διαστρωμάτωσης, όχι για αυτόνομη απόφαση θεραπείας. ⁷

8.5 Απεικόνιση

Η απεικόνιση επιλέγεται από την κλινική ομάδα ανάλογα με την ηλικία, το σημείο, τον μηχανισμό, την κλινική εξέταση και το ερώτημα που χρειάζεται να απαντηθεί. Η αξονική τομογραφία (CT) απεικονίζει με λεπτομέρεια τα οστά και χρησιμοποιείται ευρέως στην οξεία εκτίμηση όταν υπάρχουν ενδείξεις. Η απλή ακτινογραφία έχει ρόλο σε επιλεγμένα σενάρια, αλλά δεν αποκλείει κάθε κάκωση. Οι συστάσεις NICE διακρίνουν τη διερεύνηση ενηλίκων και παιδιών και επισημαίνουν ότι νέα νευρολογική ανωμαλία που μπορεί να οφείλεται σε κάκωση μυελού αποτελεί λόγο για MRI μετά την CT. ⁴

Η μαγνητική τομογραφία (MRI) απεικονίζει καλύτερα τον νωτιαίο μυελό, τους συνδέσμους, τους μεσοσπονδύλιους δίσκους και άλλα μαλακά μόρια. Τα κριτήρια ACR θεωρούν την MRI κατάλληλη όταν υπάρχει υποψία κάκωσης μυελού, νευρικής ρίζας ή συνδέσμων, ακόμη και αν η CT δεν δείχνει ανάλογη οστική βλάβη. Καμία μέθοδος δεν ερμηνεύεται απομονωμένα από την κλινική εικόνα. ⁸

8.6 Επιπλοκές και κεντρικά σημεία

Οι επιπλοκές σχετίζονται με το επίπεδο και την έκταση της βλάβης, αλλά και με τη συνολική κατάσταση του ατόμου. Μπορεί να περιλαμβάνουν αδυναμία ή απώλεια αισθητικότητας, αναπνευστική δυσλειτουργία σε υψηλότερες βλάβες, διαταραχές κύστης και εντέρου, μεταβολές αρτηριακής πίεσης και θερμορύθμισης, καθώς και νευροπαθητικό πόνο ή σπαστικότητα. Ακινησία και απώλεια αισθητικότητας αυξάνουν τον κίνδυνο θρομβοεμβολικών επιπλοκών και κατακλίσεων. Αυτές οι συνέπειες απαιτούν πολυεπιστημονική φροντίδα και παρακολούθηση· δεν αποτελούν λόγο για αυτοδιαχείριση. ¹ ⁹

Σημαντική ιδέα είναι η διάκριση ανάμεσα στην οστική/συνδεσμική κάκωση, στη νευρολογική βλάβη και στις επιπλοκές που ακολουθούν. Η κλινική εξέταση, η ταξινόμηση και η απεικόνιση προσφέρουν συμπληρωματικές πληροφορίες. Ύποπτη κάκωση της σπονδυλικής στήλης ή νέο νευρολογικό έλλειμμα μετά από τραυματισμό απαιτεί επείγουσα επαγγελματική φροντίδα.

Κεντρικά σημεία

Η σπονδυλική στήλη έχει αυχενική, θωρακική, οσφυϊκή, ιερή και κοκκυγική μοίρα· το επίπεδο και η έκταση της κάκωσης επηρεάζουν το λειτουργικό πρότυπο.
Συμπίεση, κάμψη, έκταση, στροφή, διάταση και μετατόπιση είναι μηχανισμοί που μπορεί να προσβάλλουν οστό, συνδέσμους, μυελό ή ρίζες.
Η νευρολογική εξέταση και η εκτίμηση σταθερότητας απαντούν σε διαφορετικά ερωτήματα και αξιολογούνται συνδυαστικά.
Το ISNCSCI/AIS τυποποιεί την καταγραφή· η ταξινόμηση απαιτεί πλήρη επαγγελματική εξέταση.
Η CT αναδεικνύει κυρίως οστικές βλάβες, ενώ η MRI αξιολογεί καλύτερα μυελό και μαλακά μόρια σε κατάλληλες ενδείξεις.
Ύποπτη κάκωση ή νέο νευρολογικό έλλειμμα μετά από τραυματισμό είναι επείγον.

Βιβλιογραφία

Τέλος Κεφάλαιο 8