Κεφάλαιο 4 — Διαγνωστική απεικόνιση και εργαστηριακός έλεγχος στην ορθοπαιδική

Εισαγωγή

Η διαγνωστική διερεύνηση στην ορθοπαιδική συνδυάζει το ιστορικό και την κλινική εξέταση με απεικονιστικές και εργαστηριακές μεθόδους. Καμία εξέταση δεν απαντά σε όλα τα ερωτήματα: η ακτινογραφία αποτυπώνει κυρίως την οστική μορφολογία, ενώ η μαγνητική τομογραφία αναδεικνύει καλύτερα τον μυελό των οστών και πολλά μαλακά μόρια. Η επιλογή και η ερμηνεία τους εξαρτώνται από το κλινικό ερώτημα, τον χρόνο από την έναρξη των συμπτωμάτων και τα ευρήματα της εξέτασης.

Το κεφάλαιο έχει εκπαιδευτικό χαρακτήρα για φοιτητές και εκπαιδευόμενους επαγγελματίες υγείας. Δεν αποτελεί εξατομικευμένη ιατρική συμβουλή ούτε υποκαθιστά την κλινική αξιολόγηση. Δεν παρέχει οδηγίες για παραγγελία εξέτασης σε συγκεκριμένο άτομο.

4.1 Ακτινογραφία και προβολές

Η απλή ακτινογραφία χρησιμοποιεί ιοντίζουσα ακτινοβολία. Η διαφορετική απορρόφηση των ακτίνων από οστό, λίπος και μαλακούς ιστούς δημιουργεί δισδιάστατη προβολική εικόνα. Αποτελεί συχνά την αρχική μέθοδο για τραυματισμούς, παραμορφώσεις και εκφυλιστικές αλλοιώσεις, καθώς είναι ευρέως διαθέσιμη και απεικονίζει καλά την ευθυγράμμιση και το περίγραμμα του φλοιώδους οστού. Σε οξύ τραυματισμό γόνατος, για παράδειγμα, η ακτινογραφία μπορεί να αναδείξει κάταγμα ή εξάρθρημα, αλλά δεν απεικονίζει με ακρίβεια μηνίσκους και συνδέσμους. ¹

Η εικόνα εξαρτάται από τη θέση του σώματος και τη γωνία λήψης. Η προβολή προσθιοπίσθιας ή προσθιοπίσθιας υπό φόρτιση, η πλάγια και οι ειδικές λοξές ή εφαπτομενικές προβολές συμπληρώνουν η μία την άλλη. Για παράδειγμα, η πλάγια προβολή βοηθά στην εκτίμηση μετατόπισης, ενώ ειδικές προβολές μιας άρθρωσης μπορεί να καταδείξουν αρθρική επιφάνεια ή συγκεκριμένη ανατομική δομή. Η σύγκριση περισσότερων προβολών περιορίζει την επικάλυψη δομών, χωρίς να εξαλείφει κάθε αμφιβολία.

Η ακτινογραφία δείχνει μορφολογικά ευρήματα, όχι άμεσα τον πόνο ή τη λειτουργία. Αρθρική στένωση, οστεόφυτα ή σκλήρυνση μπορεί να συνυπάρχουν με συμπτώματα, αλλά η παρουσία τους δεν αποδεικνύει ότι αποτελούν τη μοναδική αιτία τους. Αντίστοιχα, πρώιμη λοίμωξη οστού ή μη παρεκτοπισμένο κάταγμα μπορεί να μη φαίνεται στην αρχική λήψη. Η εξέταση δεν απεικονίζει αξιόπιστα τον μυελό, τον χόνδρο και τους συνδέσμους. Η ακτινοβολία είναι συνήθως σχετικά μικρή στις εξετάσεις άκρων, αλλά παραμένει ιοντίζουσα· η έκθεση διαφέρει ανάλογα με την περιοχή, την τεχνική και τον αριθμό λήψεων. ² ³

4.2 Αξονική τομογραφία

Η αξονική τομογραφία (CT) χρησιμοποιεί περιστρεφόμενες δέσμες ακτίνων Χ και υπολογιστική ανασύνθεση πολλών τομών. Οι πολυεπίπεδες ανασυνθέσεις και οι τρισδιάστατες απεικονίσεις διευκολύνουν την εκτίμηση της γεωμετρίας του οστού. Είναι ιδιαίτερα χρήσιμη για σύνθετα ή ενδαρθρικά κατάγματα, μικρά οστικά τεμάχια, λεπτομέρειες του φλοιού και σχεδιασμό ανατομικής αξιολόγησης. Σε κάταγμα κνημιαίου πλατώ, λ.χ., οι ανασυνθέσεις μπορούν να αποσαφηνίσουν τη μορφολογία της αρθρικής επιφάνειας που δεν αποδίδεται πλήρως σε απλές προβολές. ¹

Η CT χρησιμοποιεί ιοντίζουσα ακτινοβολία και συνήθως συνεπάγεται μεγαλύτερη έκθεση από μια απλή ακτινογραφία, αν και η δόση εξαρτάται από το πρωτόκολλο και την εξεταζόμενη περιοχή. Δεν είναι η καλύτερη μέθοδος για πολλούς τραυματισμούς συνδέσμων, μηνίσκων ή μυελού των οστών. Η χρήση σκιαγραφικού δεν απαιτείται για κάθε ορθοπαιδικό ερώτημα και προσθέτει δικές της παραμέτρους. Επομένως, η υψηλή οστική λεπτομέρεια δεν πρέπει να συγχέεται με συνολικά ανώτερη απεικόνιση όλων των ιστών. ¹ ³

4.3 Μαγνητική τομογραφία

Η μαγνητική τομογραφία (MRI) σχηματίζει εικόνες με ισχυρό μαγνητικό πεδίο και ραδιοσυχνότητες, χωρίς ιοντίζουσα ακτινοβολία. Με κατάλληλες ακολουθίες διακρίνει τον μυελό των οστών, τους μηνίσκους, τους συνδέσμους, τους τένοντες, τον χόνδρο και τους παρακείμενους μαλακούς ιστούς. Όταν η ακτινογραφία δεν δείχνει κάταγμα αλλά το κλινικό ερώτημα παραμένει, η MRI μπορεί να αναδείξει οστικό οίδημα ή αφανές κάταγμα, καθώς και συνοδό βλάβη μαλακών μορίων. Η ACR αναγνωρίζει MRI χωρίς ενδοφλέβιο σκιαγραφικό ως κατάλληλη εξέταση σε συγκεκριμένα σενάρια τραυματισμού γόνατος μετά από αρνητική ακτινογραφία, όταν υπάρχει υποψία αφανoύς κατάγματος ή εσωτερικής βλάβης. ¹

Στην υποψία οστεομυελίτιδας, η MRI μπορεί να ανιχνεύσει αλλοιώσεις μυελού νωρίς και να χαρτογραφήσει την έκταση της προσβολής, συμπεριλαμβανομένων αποστημάτων και παρακείμενων ιστών. Παρ’ όλα αυτά, οίδημα μυελού δεν ισοδυναμεί αυτομάτως με λοίμωξη: κάκωση, φλεγμονή ή εκφυλιστική νόσος μπορεί να δώσουν επικαλυπτόμενα ευρήματα. Η απεικόνιση δεν ταυτοποιεί από μόνη της τον μικροοργανισμό. ⁴ ⁴

Περιορισμοί είναι η μεγαλύτερη διάρκεια, η ευαισθησία στην κίνηση, η διαθεσιμότητα και η πιθανή δυσκολία σε άτομα με κλειστοφοβία. Μεταλλικά εμφυτεύματα μπορεί να παραμορφώσουν την εικόνα, ενώ η ασφάλεια εξαρτάται από τον τύπο του εμφυτεύματος και τις συνθήκες εξέτασης. Το ενδοφλέβιο σκιαγραφικό γαδολινίου χρησιμοποιείται σε επιλεγμένα ερωτήματα, όπως για τον χαρακτηρισμό αποστήματος ή νέκρωσης, όχι ως καθολικά αναγκαίο μέσο. ⁴

4.4 Υπερηχογράφημα

Το υπερηχογράφημα (US) χρησιμοποιεί ηχητικά κύματα υψηλής συχνότητας και δεν εκθέτει σε ιοντίζουσα ακτινοβολία. Παρέχει δυναμική, συχνά πραγματικού χρόνου απεικόνιση επιφανειακών μαλακών μορίων. Μπορεί να αναδείξει συλλογή υγρού, θυλακίτιδα, επιφανειακούς τένοντες ή ορισμένες ρήξεις και να διευκολύνει απεικονιστικά καθοδηγούμενη παρακέντηση. Για παράδειγμα, η απεικόνιση μιας συλλογής ισχίου μπορεί να βοηθήσει στον εντοπισμό της θέσης της· δεν καθορίζει από μόνη της αν το υγρό είναι σηπτικό. ⁴ ⁵

Η ποιότητα εξαρτάται σημαντικά από τον χειριστή και το διαθέσιμο ακουστικό παράθυρο. Το οστό εμποδίζει τη διέλευση των κυμάτων, άρα ο υπέρηχος δεν εξετάζει απευθείας το εσωτερικό του οστού ή βαθιές δομές πίσω από αυτό. Αέρας και βάθος επίσης περιορίζουν την απεικόνιση. Συνεπώς, φυσιολογικό υπερηχογράφημα δεν αποκλείει κάθε βαθιά βλάβη ή ενδοοστική παθολογία. ⁴

4.5 Σπινθηρογράφημα οστών

Το σπινθηρογράφημα χρησιμοποιεί ραδιοφάρμακο που εκπέμπει ακτινοβολία και καταγράφεται με γ-camera, συχνά σε διαδοχικές φάσεις ή με SPECT/CT. Αντανακλά κυρίως αιμάτωση και οστεοβλαστική δραστηριότητα, όχι ειδικά μια συγκεκριμένη νόσο. Μπορεί να αναδείξει εστίες αυξημένου οστικού μεταβολισμού ή να συνεισφέρει στη διερεύνηση όταν οι ανατομικές εξετάσεις δεν απαντούν στο ερώτημα ή όταν η νόσος μπορεί να είναι πολυεστιακή. ⁴

Η αυξημένη πρόσληψη δεν είναι ειδική για λοίμωξη: κάταγμα, πρόσφατη επέμβαση, εκφυλιστικές αλλοιώσεις και άλλες αιτίες ενεργού οστικής αναδιαμόρφωσης μπορούν να δώσουν παρόμοιο σήμα. Έτσι η μέθοδος χρειάζεται συσχέτιση με ιστορικό, εξέταση και άλλες απεικονίσεις. Περιλαμβάνει ιοντίζουσα ακτινοβολία και η ανατομική λεπτομέρεια είναι μικρότερη από εκείνη της CT ή MRI. Δεν αποτελεί συνήθως πρώτη απεικονιστική εξέταση σε απλό οξύ τραυματισμό γόνατος. ¹ ⁴

4.6 Βασικός εργαστηριακός έλεγχος

Ο εργαστηριακός έλεγχος απαντά σε διαφορετικά ερωτήματα από την απεικόνιση. Σε πιθανή φλεγμονή ή λοίμωξη μπορεί να αξιολογηθούν η γενική αίματος, η ταχύτητα καθίζησης ερυθρών (ΤΚΕ) και η C-αντιδρώσα πρωτεΐνη (CRP). Η λευκοκυττάρωση και οι αυξημένοι δείκτες φλεγμονής υποστηρίζουν την παρουσία φλεγμονώδους διεργασίας, αλλά δεν προσδιορίζουν αναγκαστικά την αιτία ή την ανατομική εστία. Φυσιολογικές τιμές δεν αποκλείουν από μόνες τους σηπτική αρθρίτιδα, ενώ αυξημένες τιμές εμφανίζονται και σε μη λοιμώδεις καταστάσεις. Η τάση μεταβολής της CRP μπορεί να είναι πιο χρήσιμη από μία μεμονωμένη τιμή όταν ερμηνεύεται στο συνολικό πλαίσιο. ⁶ ⁷

Οι αιμοκαλλιέργειες μπορεί να συμβάλουν στην ανίχνευση παθογόνου όταν υπάρχει υποψία συστηματικής ή αιματογενούς λοίμωξης. Η εξέταση του αίματος δεν υποκαθιστά την ανάλυση του υγρού της άρθρωσης όταν το ερώτημα αφορά σηπτική αρθρίτιδα. Ούτε οι βιοχημικοί δείκτες ούτε μια απεικονιστική εικόνα μπορούν να απομονώσουν και να ταυτοποιήσουν με βεβαιότητα τον υπεύθυνο μικροοργανισμό. ⁶ ⁷

4.7 Αρθροκέντηση και ανάλυση αρθρικού υγρού

Η αρθροκέντηση είναι η λήψη υγρού από αρθρική κοιλότητα με αποστειρωμένη τεχνική. Είναι διαγνωστική διαδικασία και μπορεί να καθοδηγηθεί με υπερηχογράφημα ή άλλη απεικονιστική μέθοδο, ιδίως όταν η άρθρωση είναι βαθιά ή η συλλογή μικρή. Το υγρό αξιολογείται μακροσκοπικά και εργαστηριακά: αριθμός λευκοκυττάρων και διαφορικός τύπος, μικροσκοπική αναζήτηση κρυστάλλων, χρώση κατά Gram όπου ενδείκνυται και καλλιέργεια. Η καλλιέργεια έχει κεντρική σημασία για τη μικροβιολογική τεκμηρίωση· η απουσία ορατών μικροοργανισμών σε χρώση δεν αποκλείει λοίμωξη. ⁶ ⁷ ⁸

Υψηλός αριθμός λευκοκυττάρων και υπεροχή ουδετεροφίλων ενισχύουν την υποψία βακτηριακής λοίμωξης, αλλά κανένα μεμονωμένο όριο δεν πρέπει να ερμηνεύεται αποκομμένο από το κλινικό πλαίσιο. Ανίχνευση κρυστάλλων μπορεί να υποστηρίζει κρυσταλλογενή αρθρίτιδα, αλλά δεν αποκλείει ταυτόχρονη λοίμωξη. Η εμφάνιση του υγρού επίσης δεν αρκεί για οριστική αιτιολογική διάγνωση. ⁶ ⁷ ⁸

Η εξέταση είναι επεμβατική και συνοδεύεται από πιθανούς κινδύνους, όπως αιμορραγία, επιμόλυνση και ανεπαρκές δείγμα. Η τεχνική, η επιλογή αρθρικού σημείου και η μεταφορά του δείγματος επηρεάζουν την αξιοπιστία. Οι κατευθυντήριες οδηγίες SANJO υπογραμμίζουν ότι η διάγνωση στηρίζεται πρωτίστως στην ανάλυση του αρθρικού υγρού, με έμφαση στην ταυτοποίηση βακτηρίων και στην κυτταρολογική εξέταση. ⁷

Κεντρικά σημεία

Η μέθοδος επιλέγεται σε σχέση με το κλινικό ερώτημα: ακτινογραφία για προβολική οστική μορφολογία, CT για λεπτομέρεια φλοιού και σύνθετων καταγμάτων, MRI για μυελό και μαλακά μόρια, US για επιφανειακούς ιστούς και καθοδήγηση λήψης υγρού.
Το σπινθηρογράφημα αποτυπώνει οστική δραστηριότητα, αλλά η πρόσληψη δεν είναι ειδική για συγκεκριμένη πάθηση.
Ακτινογραφία, CT και σπινθηρογράφημα περιλαμβάνουν ιοντίζουσα ακτινοβολία· MRI και υπερηχογράφημα όχι.
Τα εργαστηριακά ευρήματα και οι απεικονιστικές αλλοιώσεις χρειάζονται κλινική συσχέτιση. Στην υποψία σηπτικής αρθρίτιδας, το αρθρικό υγρό παρέχει κρίσιμη κυτταρολογική και μικροβιολογική πληροφορία.

Βιβλιογραφία

Τέλος Κεφάλαιο 4