Κεφάλαιο 7 — Τραυματικές κακώσεις πυέλου και κάτω άκρου

Εισαγωγή

Οι κακώσεις της πυέλου και του κάτω άκρου εκτείνονται από μικρές, σταθερές ρωγμές έως απειλητικές για τη ζωή κακώσεις με αιμορραγία, πολυτραυματισμό ή διακοπή της αιμάτωσης του άκρου. Η ερμηνεία τους απαιτεί σύνδεση του μηχανισμού κάκωσης με την οστική μορφολογία, τα γειτονικά αγγεία και νεύρα και τη συνολική φυσιολογική κατάσταση. Οι ίδιες ανατομικές περιοχές τραυματίζονται είτε σε σύγκρουση υψηλής ενέργειας είτε, σε άτομα με μειωμένη οστική αντοχή, μετά από πτώση από όρθια θέση. ^{1 2}

Εκπαιδευτική προειδοποίηση: Το κεφάλαιο απευθύνεται σε φοιτητές και εκπαιδευόμενους επαγγελματίες υγείας. Δεν αποτελεί εξατομικευμένη ιατρική συμβουλή ούτε υποκαθιστά την επείγουσα εκτίμηση από εξειδικευμένη ομάδα. Ύποπτος σοβαρός τραυματισμός, παραμόρφωση, αιμορραγία, αιμωδία ή ψυχρό/ωχρό άκρο απαιτεί άμεση αξιολόγηση σε νοσοκομείο· το κείμενο δεν παρέχει οδηγίες αυτοθεραπείας.

7.1 Πυελικός δακτύλιος και κοτύλη

Μηχανισμοί και μοτίβα κάκωσης

Ο πυελικός δακτύλιος συνδέει τον κορμό με τα κάτω άκρα και περιβάλλει ουροποιητικά, γεννητικά και αγγειακά στοιχεία. Σε υψηλής ενέργειας τραύμα, η συμπίεση από εμπρός ή πλάγια, η διάταση ή η κατακόρυφη διατμητική δύναμη μπορούν να διαταράξουν έναν ή περισσότερους συνδέσμους και οστικά τμήματα του δακτυλίου. Ο βαθμός αστάθειας δεν προκύπτει αξιόπιστα μόνο από το εξωτερικό σχήμα του σώματος. Σε μεγαλύτερη ηλικία, πτώση χαμηλής ενέργειας μπορεί να προκαλέσει κατάγματα ηβικών κλάδων ή ιερού, ενώ η απεικόνιση αρχικά μπορεί να υποεκτιμήσει την έκταση της κάκωσης. ^{1 2}

Τα κατάγματα της κοτύλης αφορούν την αρθρική υποδοχή της κεφαλής του μηριαίου. Συχνά συνδέονται με αξονική φόρτιση μέσω του μηριαίου, όπως σε σύγκρουση ή πτώση. Η εξάρθρωση ισχίου μπορεί να συνυπάρχει και να τραυματίζει χόνδρο, κεφαλή μηριαίου ή ισχιακό νεύρο. Η ανατομική σχέση της πυέλου με τα μεγάλα αγγεία, το ουροποιητικό και το οσφυοϊερό πλέγμα καθιστά αναγκαία την αναζήτηση συνοδών κακώσεων και όχι μόνο την περιγραφή της γραμμής του κατάγματος. ^{1 2}

Επείγουσα αξιολόγηση και απεικόνιση

Στο νοσοκομείο η αρχική εκτίμηση σοβαρού τραύματος ακολουθεί οργανωμένη προσέγγιση πολυτραυματία και δίνει προτεραιότητα σε αιμορραγία, αναπνοή, κυκλοφορία και συνοδές κακώσεις. Αιμοδυναμική αστάθεια με ύποπτο κάταγμα πυέλου εγείρει ανησυχία για σημαντική, συχνά κρυφή αιμορραγία. Πιθανές συνοδές βλάβες περιλαμβάνουν κακώσεις ουρήθρας ή ουροδόχου κύστης, ενδοκοιλιακών οργάνων, νεύρων και μαλακών μορίων. ^{2 3}

Για ενήλικες με ύποπτο κάταγμα πυέλου υψηλής ενέργειας, το NICE συστήνει αξονική τομογραφία ως πρώτη απεικονιστική εξέταση. Σε σταθερό πολυτραυματία μπορεί να χρησιμοποιηθεί αξονική πολλών περιοχών, ενώ η επιλογή εξετάσεων εξατομικεύεται από την κλινική ομάδα και το πλαίσιο τραύματος. Οι απλές ακτινογραφίες βοηθούν στην αρχική περιγραφή, αλλά η αξονική αποσαφηνίζει τη μορφολογία και συνοδές βλάβες. Η μαγνητική τομογραφία μπορεί να συμβάλει στην ανίχνευση αφανών καταγμάτων χαμηλής ενέργειας όταν η κλινική υποψία επιμένει παρά μη διαγνωστικές ακτινογραφίες. ^{2 4}

7.2 Ισχίο και μηριαίο

Κατάγματα και επιπτώσεις

Τα κατάγματα εγγύς μηριαίου περιλαμβάνουν ενδοαρθρικά κατάγματα αυχένα και εξωαρθρικά διατροχαντήρια ή υποτροχαντήρια. Σε νεότερους, η ισχυρή δύναμη σύγκρουσης μπορεί να προκαλέσει κάταγμα ή εξάρθρωση ισχίου και να συνδυαστεί με άλλες κακώσεις. Σε ηλικιωμένους, η οστεοπόρωση επιτρέπει κάταγμα μετά από πτώση χαμηλής ενέργειας. Η παρατεταμένη ακινησία μετά από κάταγμα ισχίου συνδέεται με λειτουργική έκπτωση και συστηματικές επιπλοκές, γι’ αυτό η φροντίδα αφορά την κινητικότητα και τη συνολική υγεία, όχι μόνο την οστική πώρωση. ⁵

Τα κατάγματα της διάφυσης του μηριαίου συνήθως υποδηλώνουν σημαντική μεταφορά ενέργειας και μπορεί να προκαλέσουν μεγάλη απώλεια αίματος στους γύρω ιστούς. Η παραμόρφωση ή η βράχυνση είναι ενδεικτική κάκωσης, αλλά δεν αρκεί για να εκτιμηθούν αγγειακές, νευρικές ή άλλες εσωτερικές βλάβες. Η εξέταση περιλαμβάνει τεκμηριωμένη αξιολόγηση της αιμάτωσης και της νευρολογικής λειτουργίας περιφερικά του τραυματισμού. ^{3 6}

Απεικονιστική προσέγγιση

Οι ακτινογραφίες αποτελούν συνήθως την αρχική απεικόνιση σε οξύ τραυματικό πόνο ισχίου. Εάν είναι αρνητικές ή αμφίβολες αλλά παραμένει κλινική υποψία κατάγματος, το ACR θεωρεί κατάλληλη είτε μαγνητική τομογραφία χωρίς σκιαγραφικό είτε αξονική χωρίς σκιαγραφικό. Η αξονική είναι χρήσιμη για τη μορφολογία και τον σχεδιασμό αντιμετώπισης σύνθετων καταγμάτων, ενώ η μαγνητική ανιχνεύει οστικό οίδημα και αφανή κατάγματα. Μετά από εξάρθρωση ισχίου, η απεικόνιση συμβάλλει στην αξιολόγηση της ανάταξης και τυχόν ενδοαρθρικών οστικών τεμαχίων. ⁴

7.3 Γόνατο και κνήμη

Μηχανισμός, νεύρα και αγγεία

Στο γόνατο, άμεση πλήξη ή αξονική φόρτιση μπορούν να προκαλέσουν κάταγμα επιγονατίδας ή κνημιαίων κονδύλων. Η στροφή και η υπερέκταση μπορούν να συνδυάσουν οστική κάκωση με ρήξη συνδέσμων. Εξάρθρωση γόνατος, ακόμη και αν έχει αναταχθεί αυτόματα πριν από την εξέταση, μπορεί να συνοδεύεται από βλάβη της ιγνυακής αρτηρίας και του περονιαίου νεύρου. Επομένως, η φαινομενικά φυσιολογική θέση της άρθρωσης δεν αποκλείει σοβαρή κάκωση. ^{3 6}

Κατάγματα κνημιαίου πλατώ επηρεάζουν την αρθρική επιφάνεια και μπορεί να συνδυάζονται με οίδημα, αστάθεια ή κάκωση μαλακών μορίων. Τα κατάγματα της κνήμης, ιδίως της διάφυσης, συνδέονται με κίνδυνο ανοικτής κάκωσης και οξέος συνδρόμου διαμερίσματος: η αύξηση πίεσης σε κλειστό μυοπεριτονιακό χώρο μπορεί να μειώσει την αιμάτωση και να προκαλέσει ισχαιμία μυών και νεύρων. Δυσανάλογος πόνος και πόνος κατά την παθητική διάταση αποτελούν σημαντικά κλινικά ευρήματα, αλλά η εκτίμηση απαιτεί επαναλαμβανόμενη, τεκμηριωμένη νοσοκομειακή εξέταση. Η παρουσία ψηλαφητού σφυγμού δεν αποκλείει σύνδρομο διαμερίσματος. ⁷

Απεικόνιση και σταθεροποίηση

Οι ακτινογραφίες σε κατάλληλες προβολές απεικονίζουν τις περισσότερες οστικές κακώσεις του γόνατος και της κνήμης. Η αξονική παρέχει λεπτομερέστερη απεικόνιση ενδαρθρικών καταγμάτων και καταγμάτων με σύνθετη μορφολογία. Η μαγνητική χρησιμοποιείται επιλεκτικά για συνδέσμους, μηνίσκους και αφανή οστική βλάβη, ιδίως όταν τα ευρήματα θα επηρεάσουν την αξιολόγηση. Σοβαρές κακώσεις αντιμετωπίζονται σε οργανωμένο πλαίσιο ορθοπαιδικού τραύματος: η σταθεροποίηση μπορεί να είναι προσωρινή ή οριστική ανάλογα με τη φυσιολογική κατάσταση, τα μαλακά μόρια και συνοδές κακώσεις. Δεν υπάρχει μία μέθοδος κατάλληλη για όλα τα κατάγματα. ^{2 3}

7.4 Ποδοκνημική και άκρο πόδι

Από διάστρεμμα έως σύνθετο κάταγμα

Η ποδοκνημική μπορεί να τραυματιστεί από στροφή του άκρου σε σχέση με την κνήμη, πτώση ή άμεση πλήξη. Η βαρύτητα κυμαίνεται από κάκωση συνδέσμων έως κάταγμα σφυρών, διαταραχή της συνδέσμωσης ή εξάρθρωση. Τα κατάγματα pilon της άπω κνήμης προκύπτουν συνήθως από αξονική φόρτιση και προσβάλλουν την αρθρική επιφάνεια, με σημαντική βλάβη μαλακών μορίων. Στο πόδι, σύνθλιψη μπορεί να προκαλέσει πολλαπλά κατάγματα και οίδημα· ιδιαίτερη προσοχή απαιτούν ανοικτές κακώσεις και πιθανά σύνδρομα διαμερίσματος. ^{2 7}

Οι κανόνες Ottawa για την ποδοκνημική βοηθούν να επιλεγούν ασθενείς που χρειάζονται ακτινογραφία, όταν εφαρμόζονται σε άτομα χωρίς περιορισμούς της εξέτασης. Θετικοί κανόνες —όπως εντοπισμένη οστική ευαισθησία σε συγκεκριμένα σημεία ή αδυναμία φόρτισης— υποστηρίζουν την απεικόνιση, αλλά δεν αποτελούν διάγνωση κατάγματος. Όταν η ακτινογραφία δείχνει κάταγμα ή πιθανή οστεοχόνδρινη βλάβη, αξονική ή μαγνητική μπορεί να προσφέρει πρόσθετη πληροφορία ανάλογα με το ερώτημα. Οι κανόνες αυτοί δεν πρέπει να εφαρμόζονται μηχανιστικά σε νευροπάθεια ή αδυναμία αξιόπιστης εξέτασης. ⁸

7.5 Νευραγγειακός έλεγχος και συστηματικές συνέπειες

Η νευραγγειακή αξιολόγηση καταγράφει την αιμάτωση, τη θερμοκρασία και το χρώμα του άκρου, τους ψηλαφητούς σφυγμούς, την αισθητικότητα και την κινητική λειτουργία. Η σύγκριση μεταξύ των δύο άκρων και η επανεκτίμηση μετά από ακινητοποίηση ή μεταβολή της κατάστασης έχουν σημασία. Ωχρό ή ψυχρό άκρο, απουσία σφυγμού, συνεχιζόμενη αιμορραγία ή αυξανόμενο αιμάτωμα αποτελούν σημεία πιθανής αγγειακής βλάβης. Η NICE επισημαίνει ότι η τριχοειδική επαναπλήρωση ή ένα σήμα Doppler από μόνα τους δεν αποκλείουν τέτοια βλάβη. ³

Το σοβαρό τραύμα μπορεί να προκαλέσει αιμορραγική καταπληξία, υποθερμία και διαταραχή της πήξης, ενώ η συνύπαρξη κακώσεων θώρακα, κοιλίας ή κεφαλής επιβαρύνει την πρόγνωση. Η πυελική αιμορραγία μπορεί να μην είναι εμφανής εξωτερικά. Πολυτραυματίας με κάταγμα μακρού οστού μπορεί επίσης να εμφανίσει λιπώδη εμβολή, θρομβοεμβολικές επιπλοκές ή επιπλοκές ακινησίας. Η αναγνώριση και ιεράρχηση αυτών των προβλημάτων ανήκει στην επείγουσα διεπιστημονική νοσοκομειακή φροντίδα, όχι στην απομονωμένη αντιμετώπιση του κατάγματος. ^{1 2 3}

7.6 Αρχές σταθεροποίησης και λειτουργικής αποκατάστασης

Η σταθεροποίηση επιδιώκει να περιορίσει περαιτέρω βλάβη, να διατηρήσει μήκος και ευθυγράμμιση όπου είναι εφικτό και να δημιουργήσει συνθήκες για επούλωση και κινητοποίηση. Σε αιμορραγία από ασταθή πυελική κάκωση, οδηγίες NICE και BOAST περιγράφουν τη χρήση πυελικού σταθεροποιητή από εκπαιδευμένο προσωπικό και την έγκαιρη παραπομπή σε κατάλληλο κέντρο. Η ενεργός αιμορραγία μπορεί να απαιτήσει εξειδικευμένο έλεγχο με επεμβατικές ή χειρουργικές μεθόδους. Σε κατάγματα άκρου η επιλογή μεταξύ προσωρινής και οριστικής σταθεροποίησης εξαρτάται από τη φυσιολογική κατάσταση, τη μόλυνση, τα μαλακά μόρια, τη μορφολογία και τις συνοδές κακώσεις. ^{2 3 6}

Η αποκατάσταση αρχίζει με την πρόληψη των συνεπειών της ακινησίας και εξελίσσεται σε εξατομικευμένη επανεκπαίδευση κινητικότητας, ισορροπίας, δύναμης και δραστηριοτήτων καθημερινής ζωής. Η πρόοδος στη φόρτιση καθορίζεται από την κάκωση, τη σταθερότητα, την επούλωση και την ιατρική εκτίμηση· δεν συνάγεται μόνο από την υποχώρηση του πόνου. Μετά από κάκωση πυέλου χρειάζεται να αναγνωρίζονται επίμονος πόνος, ουρολογικές ή σεξουαλικές δυσλειτουργίες και ψυχολογικές συνέπειες. Σε ηλικιωμένους με κάταγμα ισχίου, η διεπιστημονική και ορθογηριατρική προσέγγιση συνδέει την ορθοπαιδική φροντίδα με κινητοποίηση και λειτουργική αποκατάσταση. ^{1 5}

Κεντρικά σημεία

• Ο μηχανισμός και η ενεργειακή ένταση βοηθούν στην εκτίμηση της πιθανής μορφολογίας και των συνοδών κακώσεων, αλλά δεν αρκούν για να αποκλείσουν σοβαρό τραυματισμό.
• Η αιμορραγία, η αγγειακή κάκωση και το σύνδρομο διαμερίσματος είναι επείγουσες απειλές. Η αξιολόγηση νεύρων και αγγείων χρειάζεται τεκμηρίωση και επανάληψη.
• Οι ακτινογραφίες είναι συχνά η αρχική εξέταση· αξονική και μαγνητική συμπληρώνουν την αξιολόγηση ανάλογα με τη θέση, τη μορφολογία και το κλινικό ερώτημα.
• Σταθεροποίηση και αποκατάσταση είναι διαδοχικές αλλά αλληλένδετες διεργασίες. Η λειτουργική πορεία εξαρτάται επίσης από τις συνοδές κακώσεις, τα μαλακά μόρια και τις ανάγκες του ατόμου.

Βιβλιογραφία

1. An overview of the key principles and guidelines in the management of pelvic fractures
2. Fractures (complex): assessment and management — Recommendations
3. BOAST - The Management of Patients with Pelvic Fractures
4. ACR Appropriateness Criteria® Acute Hip Pain
5. Management of Hip Fractures in Older Adults: Evidence-Based Clinical Practice Guideline
6. Major trauma: assessment and initial management — Recommendations
7. BOAST - Diagnosis and Management of Compartment Syndrome of the Extremities
8. ACR Appropriateness Criteria® Acute Trauma to the Ankle