Κεφάλαιο 14 — Παθήσεις ώμου και αγκώνα

Εισαγωγή

Ο ώμος συνδυάζει μεγάλο εύρος κίνησης με σταθερότητα που εξαρτάται σε σημαντικό βαθμό από τους μαλακούς ιστούς. Ο αγκώνας, αντίθετα, λειτουργεί ως σύνθετη άρθρωση που επιτρέπει κάμψη–έκταση και στροφή του αντιβραχίου, ενώ δέχεται επαναλαμβανόμενα φορτία από τις καθημερινές και επαγγελματικές δραστηριότητες. Ο πόνος σε αυτές τις περιοχές μπορεί να προέρχεται από τένοντες, αρθρικό χόνδρο, θυλάκους, οστά, συνδέσμους ή νευρικές δομές. Συχνά συνυπάρχουν αλλοιώσεις σε περισσότερους από έναν ιστούς και τα ευρήματα στην απεικόνιση δεν ταυτίζονται πάντα με τα συμπτώματα.

Το κεφάλαιο εντάσσει τις συχνές παθήσεις ώμου και αγκώνα σε κλινικό πλαίσιο: παρουσιάζει τους βασικούς μηχανισμούς, την τυπική εικόνα, τις αρχές αξιολόγησης, τις διαφορικές διαγνώσεις και τις γενικές κατευθύνσεις αποκατάστασης.

Εκπαιδευτική προειδοποίηση: Το κείμενο απευθύνεται σε φοιτητές και εκπαιδευόμενους επαγγελματίες υγείας. Είναι εκπαιδευτικό και δεν αποτελεί εξατομικευμένη ιατρική συμβουλή, διάγνωση ή θεραπευτικό σχέδιο. Η κλινική απόφαση απαιτεί κατάλληλη αξιολόγηση από επαγγελματία υγείας.

14.1 Παθήσεις στροφικού πετάλου

Ανατομία και παθοφυσιολογία

Το στροφικό πέταλο αποτελείται από τους τένοντες του υπερακανθίου, υπακανθίου, ελάσσονος στρογγύλου και υποπλατίου. Οι μύες αυτοί συμβάλλουν στην ανύψωση και στροφή του βραχίονα, ενώ συμπιέζουν την κεφαλή του βραχιονίου προς την ωμογλήνη κατά την κίνηση. Η νόσος του πετάλου περιλαμβάνει ένα φάσμα από τενοντοπάθεια έως μερική ή πλήρους πάχους ρήξη. Μπορεί να σχετίζεται με οξεία κάκωση, σταδιακή εκφύλιση ή συνδυασμό τους. Ρήξεις μπορεί επίσης να υπάρχουν χωρίς συμπτώματα, γι’ αυτό η απεικονιστική διαπίστωση δεν αρκεί από μόνη της για να αποδώσει τον πόνο ¹.

Παρουσίαση, αξιολόγηση και διαφορική διάγνωση

Συχνή εικόνα είναι πόνος στην έξω ή πρόσθια επιφάνεια του ώμου, δυσκολία στην ανύψωση του άνω άκρου και ενόχληση κατά τη φόρτιση ή τη νύχτα. Οξεία αδυναμία μετά από τραυματισμό εγείρει διαφορετική κλινική υποψία από τη σταδιακή ενόχληση που επιδεινώνεται σε επαναλαμβανόμενες δραστηριότητες πάνω από το επίπεδο του ώμου. Η αξιολόγηση συνδυάζει ιστορικό, έλεγχο ενεργητικού και παθητικού εύρους, ισχύος και λειτουργίας. Κανένα μεμονωμένο κλινικό τεστ δεν είναι επαρκές· ο συνδυασμός ευρημάτων βελτιώνει τη διαγνωστική εκτίμηση. Ακτινογραφίες και, όταν ενδείκνυται, υπερηχογράφημα ή μαγνητική τομογραφία λειτουργούν συμπληρωματικά ¹ ⁸.

Στη διαφορική διάγνωση περιλαμβάνονται υπακρωμιακός πόνος, παθήσεις της μακράς κεφαλής του δικεφάλου, γληνοβραχιόνια οστεοαρθρίτιδα, συμφυτική θυλακίτιδα, αυχενική ριζοπάθεια και αναφερόμενος πόνος. Η αποκατάσταση συνήθως επιδιώκει σταδιακή επαναφορά λειτουργίας, με διαχείριση δραστηριοτήτων και προοδευτική ενδυνάμωση ανάλογη με τις δυνατότητες του ασθενούς. Η επιλογή μη χειρουργικής ή χειρουργικής αντιμετώπισης εξαρτάται από το είδος της βλάβης, τη λειτουργική επίπτωση, τις απαιτήσεις και την κλινική κρίση· η φυσικοθεραπεία και η χειρουργική αντιμετώπιση αμφότερες μπορούν να βελτιώσουν συμπτωματικές ρήξεις, ενώ η μακροχρόνια συντηρητική πορεία μπορεί να συνοδεύεται από εξέλιξη της μορφολογικής βλάβης ¹.

14.2 Υπακρωμιακός πόνος

Μηχανισμός και κλινική εικόνα

Ο όρος «υπακρωμιακός πόνος» περιγράφει κλινικό σύνδρομο και όχι μία μοναδική ανατομική αλλοίωση. Η ευρύτερη έννοια περιλαμβάνει πόνο που σχετίζεται με τένοντες του πετάλου, υπακρωμιακό θύλακο ή γειτονικούς ιστούς. Η υπόθεση ότι κάθε τέτοιος πόνος προκαλείται από μηχανική πρόσκρουση κάτω από το ακρώμιο είναι υπεραπλουστευτική: εκφυλιστικές μεταβολές, φόρτιση και ευαισθησία ιστών μπορούν να συμβάλλουν, χωρίς άμεση αντιστοιχία μεταξύ μορφολογίας και συμπτωμάτων ².

Τυπικά εμφανίζεται πόνος γύρω από το ακρώμιο, συχνά κατά ή μετά την ανύψωση του άκρου, με ενδεχόμενη δυσκολία σε εργασία πάνω από το κεφάλι. Η εξέταση συνεκτιμά εύρος κίνησης, ισχύ, επώδυνες κινήσεις και ευρήματα αυχένα· η διάγνωση βασίζεται σε συνδυασμό κλινικών στοιχείων. Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει ρήξη πετάλου, παθολογία δικεφάλου, αστάθεια, οστεοαρθρίτιδα και αυχενική προέλευση. Όταν απαιτείται απεικόνιση, επιλέγεται με βάση την κλινική ερώτηση και τα ευρήματα, όχι ως αυτόματο βήμα για κάθε πόνο ² ⁸.

Θεραπευτικές αρχές

Η αρχική αντιμετώπιση είναι κατά κανόνα μη χειρουργική και προσαρμόζεται στην ανοχή του ασθενούς. Περιλαμβάνει εκπαίδευση, τροποποίηση προσωρινά ερεθιστικών φορτίων και προοδευτική αποκατάσταση κινητικότητας και λειτουργικής ικανότητας. Επίμονα ή επανεμφανιζόμενα συμπτώματα απαιτούν επανεκτίμηση της διάγνωσης και των παραγόντων φόρτισης. Η χειρουργική αποσυμπίεση δεν θεωρείται αυτονόητη λύση για το σύνδρομο, αφού η ανατομική ετικέτα «πρόσκρουση» δεν αποδεικνύει από μόνη της μηχανισμό που διορθώνεται χειρουργικά ².

14.3 Αστάθεια και εξάρθρημα ώμου

Ανατομία, παρουσίαση και αξιολόγηση

Η σχετικά ρηχή ωμογλήνη επιτρέπει μεγάλο εύρος κίνησης. Ο επιχείλιος χόνδρος, ο αρθρικός θύλακος και οι σύνδεσμοι, μαζί με τη δυναμική δράση του στροφικού πετάλου, συμβάλλουν στη συγκράτηση της κεφαλής. Εξάρθρημα είναι η πλήρης απώλεια επαφής των αρθρικών επιφανειών και υπεξάρθρημα η μερική απώλεια. Τα περισσότερα τραυματικά εξαρθρήματα είναι πρόσθια· οπίσθια κατεύθυνση μπορεί να εμφανιστεί, μεταξύ άλλων, μετά από σπασμούς. Η κάκωση μπορεί να επηρεάσει τον επιχείλιο χόνδρο, τους συνδέσμους, το οστό, τένοντες ή νευραγγειακές δομές ⁶.

Το οξύ εξάρθρημα μπορεί να προκαλεί έντονο πόνο, παραμόρφωση και περιορισμό κίνησης. Η υποτροπιάζουσα αστάθεια ενδέχεται να εκδηλώνεται ως αίσθημα ότι ο ώμος «φεύγει», ιδίως σε συγκεκριμένες θέσεις. Η αξιολόγηση μετά από τραυματισμό περιλαμβάνει κλινικό έλεγχο της αιμάτωσης και της νευρικής λειτουργίας, καθώς και ακτινογραφίες για επιβεβαίωση θέσης και αναζήτηση οστικής κάκωσης. Η αξονική ή μαγνητική τομογραφία μπορεί να χρησιμοποιηθεί επιλεκτικά για οστικά ή μαλακά μόρια ⁶. Διαφορικές διαγνώσεις περιλαμβάνουν κάταγμα, απομονωμένη ρήξη πετάλου, πόνο από ακρωμιοκλειδική άρθρωση και νευρολογική βλάβη.

Γενικές αρχές αντιμετώπισης

Το εξάρθρημα είναι επείγουσα κάκωση και απαιτεί αξιολόγηση σε κατάλληλο κλινικό περιβάλλον· δεν επιχειρείται αυτοανάταξη. Μετά την αντιμετώπιση του οξέος επεισοδίου, η αποκατάσταση προοδεύει προς εύρος κίνησης, έλεγχο και ενδυνάμωση. Υποτροπές, συνοδές βλάβες, ηλικία, απαιτήσεις δραστηριότητας και οστική απώλεια συνεκτιμώνται στη συζήτηση επιλογών. Η αστάθεια είναι κλινική οντότητα με διαφορετικές μορφές και όχι απλώς ένα στιγμιαίο επεισόδιο εξαρθρήματος ⁶.

14.4 Συμφυτική θυλακίτιδα

Παθοφυσιολογία και αξιολόγηση

Η συμφυτική θυλακίτιδα χαρακτηρίζεται από φλεγμονώδεις και ινωτικές μεταβολές, πάχυνση και σύσπαση του αρθρικού θυλάκου, με αποτέλεσμα πόνο και περιορισμό της γληνοβραχιόνιας κίνησης. Μπορεί να εμφανιστεί χωρίς σαφή εκλυτικό παράγοντα ή δευτεροπαθώς μετά από κάκωση, επέμβαση ή ακινητοποίηση. Συχνά συνδέεται με μεταβολικές ή ενδοκρινικές παθήσεις, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης ³.

Η έναρξη συχνά είναι βαθμιαία, με πόνο που προηγείται της δυσκαμψίας. Περιορίζονται τόσο η ενεργητική όσο και η παθητική κίνηση, συχνά πρώτα η έξω στροφή και στη συνέχεια πολλαπλές κατευθύνσεις. Η διάγνωση είναι κυρίως κλινική και απεικόνιση μπορεί να βοηθήσει στον αποκλεισμό άλλων αιτιών, όχι να επιβεβαιώσει μόνη της το σύνδρομο. Στη διαφορική διάγνωση ανήκουν οστεοαρθρίτιδα, ρήξη πετάλου, κάταγμα ή κακή πώρωση, λοίμωξη και αυχενική ριζοπάθεια ³.

Η αποκατάσταση λαμβάνει υπόψη το στάδιο και την ευερεθιστότητα των ιστών. Στόχοι είναι η διαχείριση του πόνου και η σταδιακή ανάκτηση λειτουργικής κινητικότητας· υπερβολικά επιθετική κινητοποίηση κατά την επώδυνη φάση μπορεί να είναι δυσανεκτή. Η πορεία ποικίλλει και σε ορισμένους ασθενείς τα συμπτώματα παραμένουν, οπότε χρειάζεται περιοδική κλινική επανεκτίμηση ³.

14.5 Οστεοαρθρίτιδα ώμου

Μηχανισμός, εικόνα και φροντίδα

Η γληνοβραχιόνια οστεοαρθρίτιδα περιλαμβάνει προοδευτική φθορά του αρθρικού χόνδρου και αναδιαμόρφωση των αρθρικών επιφανειών. Μπορεί να προκαλεί βαθύ πόνο, δυσκαμψία και δυσκολία σε κινήσεις όπως η ανύψωση ή η τοποθέτηση του χεριού πίσω από την πλάτη. Η κλινική αξιολόγηση συνδυάζει ιστορικό και εξέταση με ακτινογραφίες· η μαγνητική μπορεί να συμβάλει στη διαφορική διάγνωση, αλλά τα απεικονιστικά ευρήματα χρειάζονται συσχέτιση με τα συμπτώματα ⁴ ⁸.

Η δυσκαμψία μπορεί να θυμίζει συμφυτική θυλακίτιδα, ενώ παθήσεις πετάλου και ακρωμιοκλειδικής άρθρωσης αποτελούν επίσης διαφορικές διαγνώσεις. Η συντηρητική φροντίδα εξατομικεύεται και μπορεί να περιλαμβάνει εκπαίδευση, διατήρηση λειτουργικής κινητικότητας, ενδυνάμωση και κατάλληλη διαχείριση δραστηριότητας. Η τεκμηρίωση για συγκεκριμένες μη χειρουργικές τεχνικές είναι περιορισμένη και δεν υποστηρίζει μία ενιαία παρέμβαση ως ανώτερη για όλους. Σε σοβαρή, επίμονη λειτουργική επιβάρυνση εξετάζονται περαιτέρω επιλογές μέσα από κοινή λήψη αποφάσεων ⁴.

14.6 Έξω επικονδυλαλγία

Παθοφυσιολογία και διαφορική διάγνωση

Η έξω επικονδυλαλγία, συχνά αποκαλούμενη έξω επικονδυλίτιδα, αφορά κυρίως τον κοινό εκτείνοντα τένοντα του καρπού κοντά στην έξω επικόνδυλο. Πρόκειται συνήθως για τενοντοπάθεια που σχετίζεται με επαναλαμβανόμενη φόρτιση, όχι κατ’ ανάγκη για οξεία φλεγμονή. Η ιστοπαθολογία, ο κινητικός έλεγχος και η επεξεργασία του πόνου μπορούν να συμμετέχουν στα συμπτώματα ⁵.

Τυπικά υπάρχει εντοπισμένος πόνος στην έξω πλευρά του αγκώνα, ο οποίος αναπαράγεται με δραστηριότητες λαβής ή έκτασης του καρπού. Η αξιολόγηση περιλαμβάνει ιστορικό, ψηλάφηση και λειτουργικό έλεγχο, αλλά εξετάζει επίσης αυχένα, νευρικά συμπτώματα, αρθρικό εύρος και τη σχέση με το φορτίο. Στη διαφορική διάγνωση περιλαμβάνονται ακτινωτή σήραγγα/νευρική παγίδευση, αυχενική ριζοπάθεια, ενδαρθρική πάθηση, σύνδεσμος και παθολογία έσω επικονδύλου. Σε χρόνιο πόνο, η ακτινογραφία αποτελεί συνήθως αρχική απεικόνιση· υπερηχογράφημα ή μαγνητική μπορεί να είναι χρήσιμα όταν υπάρχει ανθεκτική εικόνα ή υποψία τενοντικής ρήξης ⁷.

Αποκατάσταση

Η διαχείριση βασίζεται στην εκπαίδευση, στην προσαρμογή των επαναλαμβανόμενων φορτίων και στη σταδιακή αποκατάσταση της ικανότητας του αντιβραχίου. Οι επιλογές φυσικοθεραπείας προσαρμόζονται στον πόνο, στη λειτουργία και στις απαιτήσεις του ατόμου. Επειδή η πορεία μπορεί να είναι παρατεταμένη ή υποτροπιάζουσα, η επιμονή των συμπτωμάτων δεν πρέπει να οδηγεί αυτόματα σε υπόθεση ότι πρόκειται για μία απλή τενοντίτιδα· χρειάζεται επανεξέταση της διαφορικής διάγνωσης ⁵.

14.7 Ωλεκρανική θυλακίτιδα

Κλινική εικόνα και αξιολόγηση

Ο ωλεκρανικός θύλακος βρίσκεται επιφανειακά, μεταξύ δέρματος και ωλεκράνου. Η επαναλαμβανόμενη μικροτραυματική πίεση ή ένα τραύμα μπορεί να προκαλέσει αύξηση του υγρού και φλεγμονή. Η θυλακίτιδα μπορεί να είναι άσηπτη ή σηπτική· ουρική αρθρίτιδα, ρευματοειδής νόσος και συστηματικές παθήσεις αποτελούν πιθανούς παράγοντες κινδύνου ⁹.

Συχνή εικόνα είναι εντοπισμένη διόγκωση πίσω από τον αγκώνα, ενίοτε με ερυθρότητα και ευαισθησία, ενώ το εύρος κίνησης συχνά διατηρείται σχετικά καλά. Τοπική θερμότητα, ερυθρότητα, πόνος ή συστηματικά συμπτώματα επιβάλλουν να εξεταστεί το ενδεχόμενο λοίμωξης, χωρίς κάποιο μεμονωμένο σημείο να τη διακρίνει με βεβαιότητα. Η αξιολόγηση περιλαμβάνει το δέρμα, τις συνθήκες τραυματισμού, το εύρος κίνησης και συστηματικά ευρήματα. Όταν υπάρχει υποψία λοίμωξης, η εξέταση υγρού από τον θύλακο μπορεί να βοηθήσει στη διάκριση· διόγκωση μετά από τραυματισμό απαιτεί επίσης αποκλεισμό κατάγματος. Διαφορικές διαγνώσεις είναι η σηπτική αρθρίτιδα, το κάταγμα, η ουρική αρθρίτιδα, άλλη φλεγμονώδης αρθρίτιδα και άλλες παθήσεις μαλακών μορίων ⁹.

Αρχές θεραπείας

Η αντιμετώπιση εξαρτάται από το αν πρόκειται για άσηπτη ή σηπτική θυλακίτιδα. Για μη λοιμώδη νόσο προέχει η αποφυγή επαναλαμβανόμενης πίεσης και η προστασία της περιοχής, με κατάλληλη κλινική παρακολούθηση. Υποψία λοίμωξης απαιτεί έγκαιρη ιατρική αξιολόγηση, επειδή μπορεί να χρειαστεί μικροβιολογικός έλεγχος και αντιμικροβιακή αγωγή. Η φυσικοθεραπεία έχει μικρότερο ρόλο από ό,τι σε τενοντοπάθειες, εκτός αν υπάρχει συνοδός δυσκαμψία ή λειτουργική διαταραχή. Ταχεία αύξηση, υποτροπή ή μη αναμενόμενη επιμονή απαιτεί επανεκτίμηση της διάγνωσης ⁹.

Κεντρικά σημεία

Οι παθήσεις ώμου και αγκώνα επηρεάζουν διαφορετικούς ιστούς και συχνά έχουν επικαλυπτόμενα συμπτώματα.
Η διάγνωση προκύπτει από ιστορικό και κλινική εξέταση, με στοχευμένη απεικόνιση όταν απαντά συγκεκριμένο ερώτημα.
Η μορφολογική αλλοίωση δεν ταυτίζεται πάντοτε με την πηγή του πόνου· τα ευρήματα συσχετίζονται με λειτουργία και κλινική εικόνα.
Η αποκατάσταση προσαρμόζεται στη διάγνωση, στην ευερεθιστότητα, στις απαιτήσεις δραστηριότητας και στην πορεία του ατόμου.
Οξύ εξάρθρημα και πιθανή σηπτική θυλακίτιδα απαιτούν έγκαιρη επαγγελματική αξιολόγηση.

Βιβλιογραφία

Τέλος Κεφάλαιο 14