Κεφάλαιο 15 — Παθήσεις καρπού και άκρας χειρός

Εισαγωγή

Ο καρπός και το χέρι συνδυάζουν κινητικότητα, αισθητικότητα και λεπτό χειρισμό. Η λειτουργία τους εξαρτάται από την αρμονική σχέση των οστών του καρπού, των αρθρώσεων, των συνδέσμων, των καμπτήρων και εκτεινόντων τενόντων, των περιτονιών, καθώς και των νεύρων και αγγείων. Μικρές διαφορές στον εντοπισμό των συμπτωμάτων μπορούν να υποδείξουν διαφορετική ανατομική δομή, χωρίς από μόνες τους να τεκμηριώνουν διάγνωση.

Το κεφάλαιο απευθύνεται σε φοιτητές και εκπαιδευόμενους επαγγελματίες υγείας και έχει αποκλειστικά εκπαιδευτικό χαρακτήρα. Δεν αποτελεί εξατομικευμένη ιατρική συμβουλή ούτε οδηγό αυτοδιάγνωσης ή θεραπείας.

15.1 Ανατομική βάση και κλινική αξιολόγηση

Ανατομικά διαμερίσματα

Ο καρπιαίος σωλήνας σχηματίζεται από το τόξο των καρπιαίων οστών και την παλαμιαία οροφή του εγκάρσιου συνδέσμου του καρπού, που ονομάζεται επίσης καθεκτικός σύνδεσμος των καμπτήρων. Από αυτόν διέρχονται το μέσο νεύρο και εννέα τένοντες καμπτήρων των δακτύλων και του αντίχειρα. Ο σωλήνας είναι περιορισμένος χώρος· οίδημα ή πάχυνση των ιστών μπορεί να αυξήσει την πίεση στο μέσο νεύρο. ¹ ²

Στην ωλένια πλευρά του καρπού, το ωλένιο νεύρο διέρχεται από τον σωλήνα του Guyon μαζί με την ωλένια αρτηρία. Κατά την πορεία του διαιρείται σε επιπολής αισθητικό και εν τω βάθει κινητικό κλάδο. Επομένως, η θέση της πίεσης μπορεί να προκαλέσει αισθητικά συμπτώματα, κινητική αδυναμία ή συνδυασμό τους. ⁹

Στην παλάμη, οι καμπτήρες κινούνται μέσα σε έλυτρα και συγκρατούνται κοντά στα οστά από ινώδεις τροχαλίες. Η παλαμιαία απονεύρωση, αντίθετα, είναι ινώδες πέταλο που στηρίζει το δέρμα και συνδέεται με τις δομές της παλάμης. Η διάκριση έχει κλινική σημασία: διαταραχή ολίσθησης του τένοντα και βράχυνση της απονεύρωσης μπορεί αμφότερες να επηρεάζουν την έκταση των δακτύλων, αλλά με διαφορετικό μηχανισμό.

Αρχές εκτίμησης

Η αξιολόγηση οργανώνεται γύρω από το ιστορικό, την εντόπιση και τη λειτουργική επίπτωση. Σημασία έχουν η έναρξη και η χρονική πορεία, τυχόν τραυματισμός, επαναλαμβανόμενες ή παρατεταμένες φορτίσεις, επαγγελματικές και καθημερινές δραστηριότητες, συνοδά νοσήματα, καθώς και η παρουσία μουδιάσματος, αδυναμίας, κλικ, εμπλοκής ή ψηλαφητής μάζας. Η περιγραφή «πόνος στην κερκιδική πλευρά κατά τη σύλληψη» είναι χρησιμότερη από έναν γενικό χαρακτηρισμό «πόνος καρπού», χωρίς να είναι από μόνη της διαγνωστική. ⁷

Η κλινική εξέταση μπορεί να περιλαμβάνει επισκόπηση για οίδημα, παραμόρφωση, οζίδια, ατροφία ή αλλαγή χρώματος, ψηλάφηση ανατομικών σημείων, σύγκριση ενεργητικού και παθητικού εύρους κίνησης, εκτίμηση λειτουργίας τενόντων και έλεγχο αισθητικότητας, κινητικότητας και αιμάτωσης. Η απεικόνιση επιλέγεται ανάλογα με το ερώτημα: οι ακτινογραφίες συμβάλλουν στην εκτίμηση οστών και αρθρώσεων, ενώ υπερηχογράφημα, μαγνητική τομογραφία ή ηλεκτροφυσιολογικός έλεγχος έχουν επιλεκτικό ρόλο. Τα ευρήματα συνεκτιμώνται με το ιστορικό, καθώς οι απεικονιστικές αλλοιώσεις δεν αντιστοιχούν πάντοτε στην ένταση των συμπτωμάτων. ⁷

15.2 Νευροπαγιδεύσεις

Σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα

Το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα είναι συμπιεστική νευροπάθεια του μέσου νεύρου στον καρπό. Συχνά περιγράφονται αιμωδίες, μυρμήγκιασμα ή καυστικός πόνος στον αντίχειρα, στον δείκτη, στον μέσο και στην κερκιδική πλευρά του παράμεσου. Τα συμπτώματα μπορεί να γίνονται πιο αισθητά τη νύχτα ή σε δραστηριότητες που κρατούν τον καρπό σε παρατεταμένη θέση. Σε πιο προχωρημένη προσβολή μπορεί να εμφανιστούν μειωμένη δύναμη σύλληψης, αδεξιότητα ή ατροφία των μυών στη βάση του αντίχειρα. Η αισθητικότητα του θέναρος συχνά διατηρείται, επειδή ο παλαμιαίος δερματικός κλάδος του μέσου νεύρου πορεύεται εκτός του σωλήνα. ²

Η αξιολόγηση βασίζεται στην κατανομή των συμπτωμάτων και στη νευρολογική εξέταση. Οι δοκιμασίες πρόκλησης μπορεί να συμβάλουν, αλλά κανένα μεμονωμένο εύρημα δεν αρκεί για ασφαλές συμπέρασμα. Η κατευθυντήρια οδηγία AAOS περιγράφει τεκμηριωμένες αρχές αξιολόγησης και αντιμετώπισης ενηλίκων, με έμφαση στη συνολική κλινική εικόνα. ¹

Άλλες παγιδεύσεις νεύρων

Η πίεση του ωλένιου νεύρου στον σωλήνα του Guyon μπορεί να προκαλέσει αιμωδίες στο μικρό δάκτυλο και στην ωλένια πλευρά του παράμεσου, αδυναμία ενδογενών μυών ή και αμιγώς κινητική εικόνα. Πίεση από γειτονική μάζα, επαναλαμβανόμενη στήριξη στην παλάμη ή αγγειακές και ανατομικές αλλοιώσεις αποτελούν πιθανούς μηχανισμούς. Η διατήρηση της αισθητικότητας στη ραχιαία ωλένια επιφάνεια μπορεί να βοηθήσει στον εντοπισμό της βλάβης στον καρπό, επειδή σχετικός αισθητικός κλάδος αποσχίζεται εγγύτερα. ⁹

Η διαφορική αξιολόγηση περιλαμβάνει επίσης παγίδευση του ωλένιου νεύρου στον αγκώνα, αυχενική ριζοπάθεια και άλλες περιφερικές νευροπάθειες. Η σύγκριση κατανομής αισθητικών και κινητικών διαταραχών, η εξέταση ολόκληρου του άνω άκρου και, σε επιλεγμένες περιπτώσεις, οι νευροφυσιολογικές εξετάσεις συμβάλλουν στον εντοπισμό. Σημαντική ή προοδευτική αδυναμία και μυϊκή ατροφία απαιτούν κλινική εκτίμηση, χωρίς να υποδηλώνουν από μόνες τους συγκεκριμένο σημείο βλάβης.

15.3 Εκτινασσόμενος δάκτυλος και νόσος Dupuytren

Εκτινασσόμενος δάκτυλος

Ο εκτινασσόμενος δάκτυλος, ή στενωτική τενοντοελυτρίτιδα, σχετίζεται συχνότερα με δυσχέρεια ολίσθησης του καμπτήρα κάτω από την τροχαλία Α1, κοντά στη μετακαρπιοφαλαγγική άρθρωση. Πάχυνση στην τροχαλία ή στον τένοντα και τοπικός ερεθισμός δημιουργούν ασυμφωνία στον διαθέσιμο χώρο. Έτσι, η κίνηση μπορεί να συνοδεύεται από επώδυνο κλικ, εμπλοκή ή προσωρινό κλείδωμα, συχνά εντονότερο κατά την έκταση. Μπορεί να ψηλαφάται ευαισθησία ή οζίδιο στη βάση του δακτύλου. ³

Η αξιολόγηση είναι κυρίως κλινική και εξετάζει τη σχέση συμπτωμάτων με την κίνηση του τένοντα. Η υπερηχογραφία μπορεί να βοηθήσει σε αμφίβολες περιπτώσεις ή στη δυναμική απεικόνιση, ενώ η απλή ακτινογραφία δεν απεικονίζει την ίδια την πάθηση. Οι αναγνωρισμένες κατηγορίες αντιμετώπισης περιλαμβάνουν παρακολούθηση και μη χειρουργικές προσεγγίσεις, όπως νάρθηση ή έγχυση, καθώς και χειρουργική αποσυμπίεση σε επιλεγμένες περιπτώσεις επίμονης λειτουργικής δυσχέρειας. ³ ⁴

Νόσος Dupuytren

Η νόσος Dupuytren είναι χρόνια ινοπολλαπλασιαστική διαταραχή της παλαμιαίας απονεύρωσης. Οζίδια και ινώδεις χορδές σχηματίζονται κάτω από το δέρμα και σταδιακά βραχύνουν, περιορίζοντας την έκταση των δακτύλων. Συχνότερα επηρεάζονται ο παράμεσος και το μικρό δάκτυλο. Η παραμόρφωση είναι συνήθως σταθερή και ανώδυνη, αν και μπορεί να δυσχεραίνει δραστηριότητες που απαιτούν επίπεδη παλάμη ή πλήρη έκταση. ⁴

Η εξέταση διακρίνει ψηλαφητή χορδή και έλλειμμα παθητικής έκτασης από την κινητή, συχνά επώδυνη εμπλοκή του εκτινασσόμενου δακτύλου. Βαρύτητα έχει η λειτουργία και η εξέλιξη, όχι μόνο η εμφάνιση της παλάμης. Οι κατηγορίες αντιμετώπισης κυμαίνονται από παρακολούθηση σε ήπια, μη λειτουργικά περιοριστική νόσο έως επεμβατικές μεθόδους σε επιλεγμένες περιπτώσεις. Η υποτροπή και η μεταβλητότητα της πορείας αποτελούν μέρος της κλινικής συζήτησης. ⁴

15.4 Οστεοαρθρίτιδα χεριού

Η οστεοαρθρίτιδα της βάσης του αντίχειρα αφορά συνήθως την πρώτη καρπομετακάρπια άρθρωση, μεταξύ του πρώτου μετακαρπίου και του μείζονος πολυγώνου. Η απώλεια της ομαλής αρθρικής επιφάνειας και οι συνοδές οστικές αναδιαμορφώσεις μπορούν να προκαλέσουν πόνο στη βάση του αντίχειρα, δυσκολία στην πλάγια σύλληψη ή στη λαβή και μειωμένη δύναμη. Στις μεσοφαλαγγικές αρθρώσεις μπορεί να εμφανιστούν οστικές διογκώσεις και δυσκαμψία. Πόνος κατά το άνοιγμα βάζου ή τη στροφή κλειδιού είναι ενδεικτικό παράδειγμα λειτουργικού περιορισμού, όχι διαγνωστικό κριτήριο. ⁵ ⁷

Η αξιολόγηση συνδυάζει εντόπιση του πόνου, ευαισθησία, εύρος κίνησης και λειτουργία· οι ακτινογραφίες μπορούν να δείξουν στένωση μεσάρθριου διαστήματος ή οστεόφυτα, αλλά η ακτινολογική βαρύτητα δεν ταυτίζεται υποχρεωτικά με τα συμπτώματα. Η οδηγία ACR/Arthritis Foundation αναγνωρίζει μη φαρμακολογικές και φαρμακολογικές κατηγορίες διαχείρισης, καθώς και ορθώσεις για την πρώτη καρπομετακάρπια άρθρωση. Σε επίμονη σημαντική αναπηρία μπορεί να εξεταστούν επεμβατικές επιλογές από κατάλληλη ομάδα. ⁵

15.5 Τενοντοπάθειες και συνήθη προβλήματα καρπού

Τενοντοπάθειες

Η τενοντοπάθεια De Quervain αφορά τους τένοντες του μακρού απαγωγού και του βραχέος εκτείνοντος τον αντίχειρα καθώς διέρχονται από το πρώτο ραχιαίο διαμέρισμα, κοντά στη στυλοειδή απόφυση της κερκίδας. Πόνος στην κερκιδική πλευρά του καρπού μπορεί να επιδεινώνεται με κινήσεις αντίχειρα ή σύλληψη. Οι δοκιμασίες πρόκλησης είναι βοηθητικές αλλά δεν είναι απόλυτα ειδικές. Η υπερηχογραφία μπορεί να αναδείξει πάχυνση ή ανατομικές παραλλαγές. Οι γενικές κατηγορίες αντιμετώπισης περιλαμβάνουν τροποποίηση φόρτισης, υποστήριξη/ακινητοποίηση, θεραπευτικές παρεμβάσεις και, σε επιλεγμένες επίμονες περιπτώσεις, χειρουργική αξιολόγηση. ⁶

Άλλες τενοντοπάθειες περιλαμβάνουν τους εκτείνοντες ή καμπτήρες του καρπού. Πόνος που σχετίζεται με συγκεκριμένη κίνηση, αντίσταση ή επαναλαμβανόμενη φόρτιση κατευθύνει την αξιολόγηση προς τένοντα, χωρίς να αποκλείει άρθρωση, σύνδεσμο ή οστική κάκωση. Η συσχέτιση με το ιστορικό και η εξέταση της λειτουργίας έχουν κεντρικό ρόλο. ⁷

Γαγγλιακή κύστη, διάστρεμμα και ενδοαρθρικές βλάβες

Το γάγγλιο είναι συχνή καλοήθης μάζα μαλακών μορίων του καρπού, συχνότερα στη ραχιαία επιφάνεια και κοντά σε αρθρικό θύλακο ή έλυτρο τένοντα. Μπορεί να είναι ανώδυνο ή να συνδέεται με άλγος και περιορισμό κίνησης· η παρουσία μάζας δεν αποδεικνύει ότι αυτή είναι η αιτία κάθε συμπτώματος. Οι επιλογές περιλαμβάνουν παρατήρηση, μη χειρουργική παρέμβαση και χειρουργική αντιμετώπιση όταν ενδείκνυται, με διαφορετικά οφέλη και κινδύνους. ⁸

Μετά από πτώση ή στροφική κάκωση, πόνος μπορεί να σχετίζεται με διάστρεμμα, κάκωση σκαφομηνοειδούς συνδέσμου, βλάβη του τριγώνου ινοχόνδρινου συμπλέγματος (TFCC) ή κάταγμα, ιδίως του σκαφοειδούς. Ο κερκιδικός, κεντρικός ή ωλένιος εντοπισμός, το οίδημα και η αστάθεια καθορίζουν τις διαγνωστικές πιθανότητες. Επίμονος πόνος μετά από φαινομενικά ήπιο τραυματισμό αξίζει αξιολόγηση, διότι ορισμένες βλάβες δεν είναι εμφανείς αρχικά και καθυστερημένη αναγνώριση μπορεί να έχει λειτουργικές συνέπειες. ⁷

15.6 Επείγουσα νευραγγειακή βλάβη

Η οξεία ισχαιμία ή σημαντική αρτηριακή κάκωση του άνω άκρου αποτελεί επείγουσα κατάσταση. Μετά από τραυματισμό, ψυχρό ή ωχρό χέρι, διαφορά σφυγμού σε σύγκριση με το άλλο άκρο, καθυστερημένη τριχοειδική επαναπλήρωση, ενεργός αιμορραγία ή νέα νευρολογική απώλεια είναι σημεία που απαιτούν άμεση επαγγελματική εκτίμηση. Η απουσία ενός μεμονωμένου σημείου δεν αποκλείει αγγειακή κάκωση. Η BOAST χαρακτηρίζει τις αρτηριακές κακώσεις άκρων χρονικά κρίσιμες και επισημαίνει την ανάγκη άμεσης αξιολόγησης και επείγουσας εξειδικευμένης φροντίδας όταν υπάρχει υποψία. ¹⁰

Αυτό το πλαίσιο διαφέρει από τη συνήθη χρόνια νευροπάθεια, η οποία συνήθως εξελίσσεται σταδιακά. Νέα αδυναμία μετά από τραύμα, προοδευτική απώλεια αισθητικότητας ή σημεία ανεπαρκούς αιμάτωσης δεν πρέπει να εντάσσονται απλώς σε μια γενική κατηγορία «πόνου καρπού». Η διάκριση αυτή είναι βασική αρχή ασφάλειας στην κλινική εκτίμηση. ¹⁰

Κεντρικά σημεία

Η ανατομική εντόπιση και η κατανομή αισθητικών ή κινητικών συμπτωμάτων οργανώνουν τη διαφορική σκέψη, αλλά δεν υποκαθιστούν ολοκληρωμένη εξέταση.
Το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα, η παγίδευση του ωλένιου νεύρου, ο εκτινασσόμενος δάκτυλος και η Dupuytren έχουν διακριτούς ανατομικούς μηχανισμούς, παρότι μπορεί να προκαλούν επικαλυπτόμενη δυσχέρεια χρήσης.
Η οστεοαρθρίτιδα, οι τενοντοπάθειες και οι κακώσεις καρπού αξιολογούνται με συνδυασμό ιστορικού, λειτουργίας, εξέτασης και επιλεκτικής απεικόνισης.
Η οξεία νευραγγειακή διαταραχή μετά από τραύμα είναι επείγουσα και πρέπει να διακρίνεται σαφώς από χρόνιες ήπιες ενοχλήσεις.
Οι αναγνωρισμένες κατηγορίες αντιμετώπισης εκτείνονται από παρακολούθηση και συντηρητικές προσεγγίσεις έως επεμβατικές επιλογές, με την επιλογή να εξαρτάται από την κλινική αξιολόγηση και όχι από ένα μεμονωμένο σύμπτωμα.

Βιβλιογραφία

Τέλος Κεφάλαιο 15