Κεφάλαιο 13 — Εκφυλιστικές και φλεγμονώδεις παθήσεις αρθρώσεων

Εισαγωγή

Οι αρθρικές παθήσεις εκτείνονται από καταστάσεις στις οποίες κυριαρχούν οι μεταβολές της φόρτισης και η προοδευτική αναδιαμόρφωση της άρθρωσης έως συστηματικές φλεγμονώδεις νόσους και αντιδράσεις σε κρυστάλλους. Η διάκριση δεν είναι πάντοτε απλή: συμπτώματα και ευρήματα μπορεί να αλληλεπικαλύπτονται, ενώ είναι δυνατόν να συνυπάρχουν περισσότερες από μία παθολογικές διεργασίες. Η αξιολόγηση εστιάζει στην άρθρωση, στη λειτουργικότητα και στη συνολική υγεία του ατόμου.

Το κεφάλαιο έχει εκπαιδευτικό χαρακτήρα και απευθύνεται σε φοιτητές και εκπαιδευόμενους επαγγελματίες υγείας. Δεν αποτελεί εξατομικευμένη ιατρική συμβουλή, δεν προορίζεται για αυτοδιάγνωση και δεν υποκαθιστά την κλινική αξιολόγηση από επαγγελματία υγείας.

13.1 Οστεοαρθρίτιδα

Παθοφυσιολογία: νόσος ολόκληρης της άρθρωσης

Η οστεοαρθρίτιδα (ΟΑ) είναι χρόνια αρθρική νόσος στην οποία διαταράσσεται η ισορροπία ανάμεσα στη συντήρηση και την αποδόμηση των ιστών. Δεν περιγράφεται επαρκώς ως απλή «φθορά» του χόνδρου. Συμμετέχουν ο αρθρικός χόνδρος, το υποχόνδριο οστό, ο αρθρικός υμένας, οι μηνίσκοι όπου υπάρχουν, οι σύνδεσμοι και οι περιαρθρικοί μύες. Η τοπική μηχανική φόρτιση αλληλεπιδρά με βιολογικούς παράγοντες, όπως η ηλικία, η προηγούμενη κάκωση, η γενετική προδιάθεση και μεταβολικές επιδράσεις. ¹ ²

Ο χόνδρος, με το δίκτυο κολλαγόνου και τις πρωτεογλυκάνες του, κατανέμει δυνάμεις και διευκολύνει την ομαλή κίνηση. Όταν η κυτταρική ομοιόσταση διαταράσσεται, οι χονδροκύτταροι μεταβάλλουν τη σύνθεση και την αποδόμηση της εξωκυττάριας θεμέλιας ουσίας. Η απώλεια της δομικής ακεραιότητας περιορίζει την αντοχή του ιστού σε συμπίεση. Παράλληλα, το υποχόνδριο οστό αναδιαμορφώνεται, μπορεί να εμφανίσει σκλήρυνση και οστεόφυτα, ενώ ο υμένας ενδέχεται να παρουσιάσει χαμηλού βαθμού φλεγμονή. Οι αλλαγές αυτές μεταβάλλουν τη μηχανική της άρθρωσης και μπορούν να ενισχύσουν τον πόνο. ²

Η ηλικία και η αυξημένη σωματική μάζα σχετίζονται με μεγαλύτερη πιθανότητα ΟΑ, αλλά δεν εξηγούν μόνες τους την πορεία της. Προηγούμενος τραυματισμός, επαναλαμβανόμενες υψηλές φορτίσεις, μυϊκή αδυναμία και αστάθεια μπορούν να αλλάξουν την κατανομή των δυνάμεων. Η ΟΑ, επομένως, προκύπτει από σύνθετη αλληλεπίδραση και όχι από ένα μοναδικό αίτιο. ²

Συμπτώματα και λειτουργικότητα

Συχνή εικόνα είναι ο πόνος που σχετίζεται με τη χρήση της άρθρωσης, όπως ενόχληση στο γόνατο κατά τη βάδιση ή στις σκάλες, μαζί με δυσκαμψία μετά από ακινησία. Η δυσκαμψία συχνά είναι βραχείας διάρκειας σε σύγκριση με τυπικά φλεγμονώδη πρότυπα, αλλά αυτό δεν αποτελεί από μόνο του διαγνωστικό κριτήριο. Η λειτουργία μπορεί να επηρεαστεί πριν ή ανεξάρτητα από την έκταση ακτινολογικών αλλοιώσεων: ένα άτομο μπορεί να δυσκολεύεται να σηκωθεί από χαμηλό κάθισμα, να μεταφέρει αντικείμενα ή να περπατήσει για την απόσταση που επιθυμεί. Η αξιολόγηση χρειάζεται να καταγράφει τι μπορεί και τι δυσκολεύεται να κάνει το άτομο, όχι μόνο την ένταση του πόνου.

Κατά NICE, σε κατάλληλη κλινική εικόνα η ΟΑ μπορεί να αναγνωριστεί κλινικά χωρίς απεικόνιση ρουτίνας· απεικόνιση εξετάζεται όταν υπάρχουν άτυπα χαρακτηριστικά ή υποψία άλλης/πρόσθετης διάγνωσης. Η φροντίδα καθοδηγείται από συμπτώματα και σωματική λειτουργία, όχι απλώς από εικόνες. ¹

Γενικές θεραπευτικές κατηγορίες

Ο πυρήνας της μη χειρουργικής διαχείρισης είναι η εκπαίδευση και υποστήριξη, η θεραπευτική άσκηση προσαρμοσμένη στις ανάγκες και η διαχείριση βάρους όταν αυτό είναι σχετικό. Η άσκηση μπορεί να περιλαμβάνει ενδυνάμωση συγκεκριμένων μυϊκών ομάδων και αερόβια δραστηριότητα. Μια αρχική παροδική αύξηση ενοχλήσεων δεν ισοδυναμεί κατ’ ανάγκην με βλάβη· σημασία έχει η κατάλληλη προσαρμογή και η συνεπής συμμετοχή. Η φυσικοθεραπεία μπορεί να υποστηρίξει την κινητικότητα, τη δύναμη και την ασφαλή επάνοδο στις δραστηριότητες. ¹ ³

Ανάλογα με την άρθρωση, τα συμπτώματα, τις συννοσηρότητες και τις προτιμήσεις, μπορεί να εξεταστούν φαρμακευτικές επιλογές για ανακούφιση συμπτωμάτων, βοηθήματα ή προσαρμογές δραστηριοτήτων. Οι θεραπείες έχουν διαφορετικά οφέλη και κινδύνους, γι’ αυτό και η επιλογή τους αποτελεί κλινική απόφαση· εδώ δεν παρέχονται δοσολογίες ή ατομικές οδηγίες. Σε επίμονη σημαντική δυσλειτουργία, παρά κατάλληλη μη χειρουργική αντιμετώπιση, μπορεί να γίνει ορθοπαιδική αξιολόγηση για περαιτέρω επιλογές, περιλαμβανομένης της αρθροπλαστικής όπου ενδείκνυται. ¹ ³

13.2 Φλεγμονώδης και μηχανικός πόνος

Ο όρος «μηχανικός» περιγράφει πρότυπο στο οποίο η ενόχληση συχνά συνδέεται με φόρτιση ή κίνηση και μπορεί να υποχωρεί με ανάπαυση. Ο φλεγμονώδης πόνος συχνά συνοδεύεται από παρατεταμένη πρωινή δυσκαμψία, πόνο σε ηρεμία ή τη νύχτα και βελτίωση με την κίνηση. Πρόκειται για κλινικές τάσεις, όχι για απόλυτους κανόνες: φλεγμονώδεις παθήσεις μπορεί να επιδεινώνονται με δραστηριότητα, ενώ μηχανικές παθήσεις μπορεί να πονούν και σε ηρεμία. Κανένα μεμονωμένο σύμπτωμα ή εργαστηριακό εύρημα δεν επιβεβαιώνει ή αποκλείει από μόνο του μια σπονδυλαρθρίτιδα. ⁴ ⁵

Για παράδειγμα, πόνος γόνατος που αυξάνεται κατά τη φόρτιση μπορεί να συμβαδίζει με μηχανικό πρότυπο, ενώ παρατεταμένη δυσκαμψία με οίδημα σε μικρές αρθρώσεις μπορεί να εγείρει ερώτημα φλεγμονώδους αρθρίτιδας. Τα παραδείγματα δεν αποτελούν διαγνωστικούς κανόνες. Η κατανομή των αρθρώσεων, η έναρξη και εξέλιξη, τα συνοδά ευρήματα και η εξέταση συνεκτιμώνται.

13.3 Εισαγωγή στη ρευματοειδή αρθρίτιδα

Η ρευματοειδής αρθρίτιδα (ΡΑ) είναι χρόνια αυτοάνοση νόσος. Η ανοσολογική φλεγμονή προσβάλλει κυρίως τον αρθρικό υμένα, ο οποίος παχύνεται και μπορεί σταδιακά να προκαλέσει βλάβη στον χόνδρο και στο οστό. Η νόσος συχνά προσβάλλει συμμετρικά αρθρώσεις των χεριών, των καρπών ή των ποδιών, αλλά η εικόνα ποικίλλει. Μπορεί να υπάρχει θερμότητα, οίδημα, ευαισθησία και δυσκαμψία μετά τον ύπνο ή ανάπαυση, καθώς και κόπωση. Επειδή η ΡΑ μπορεί να επηρεάσει και άλλα όργανα, αποτελεί συστηματική και όχι αποκλειστικά αρθρική νόσο. ⁶

Δεν υπάρχει ένα μοναδικό τεστ που να αρκεί για τη διάγνωση. Η αξιολόγηση συνδυάζει ιστορικό, εξέταση, εργαστηριακές εξετάσεις και, όταν χρειάζεται, απεικόνιση. Η επίμονη ανεξήγητη υμενίτιδα χρειάζεται έγκαιρη ειδική εκτίμηση, χωρίς οι φυσιολογικοί δείκτες φλεγμονής ή αρνητικά αντισώματα να καθυστερούν την παραπομπή όταν η κλινική υποψία παραμένει. ⁷

13.4 Σπονδυλαρθρίτιδες

Οι σπονδυλαρθρίτιδες αποτελούν ομάδα φλεγμονωδών νοσημάτων με αξονικές ή/και περιφερικές εκδηλώσεις. Στην αξονική μορφή μπορεί να προσβάλλονται η σπονδυλική στήλη και οι ιερολαγόνιες αρθρώσεις. Περιφερικά μπορεί να εμφανιστούν αρθρίτιδα, ενθεσίτιδα —φλεγμονή στο σημείο πρόσφυσης τένοντα ή συνδέσμου στο οστό— ή δακτυλίτιδα. Ψωρίαση, ραγοειδίτιδα και φλεγμονώδης νόσος του εντέρου είναι σημαντικά συνοδά στοιχεία που κατευθύνουν την κλινική διερεύνηση, χωρίς να αποτελούν από μόνα τους διάγνωση. Η φυσιολογική απλή ακτινογραφία ή η απουσία του HLA‑B27 δεν αποκλείει την αξονική σπονδυλαρθρίτιδα. ⁴ ⁵

Ένα μη διαγνωστικό παράδειγμα είναι επίμονος πόνος στη μέση που άρχισε σε νεαρή ηλικία, ξυπνά το άτομο τη νύχτα και βελτιώνεται με κίνηση. Αυτό το πρότυπο διαφέρει από πολλά συνήθη μηχανικά ενοχλήματα και μπορεί να οδηγήσει σε περαιτέρω αξιολόγηση από ρευματολόγο. Ωστόσο, ούτε η ηλικία ούτε η βελτίωση με άσκηση αρκούν μεμονωμένα για συμπέρασμα. ⁴ ⁵

13.5 Κρυσταλλογενείς αρθρίτιδες

Στις κρυσταλλογενείς αρθρίτιδες, κρύσταλλοι μέσα ή γύρω από την άρθρωση ενεργοποιούν έντονη φλεγμονώδη αντίδραση. Στην ουρική αρθρίτιδα εναποτίθενται κρύσταλλοι ουρικού μονονατρίου, οι οποίοι μπορούν να προκαλέσουν αιφνίδια επεισόδια έντονου πόνου, ερυθρότητας και οιδήματος. Συχνά προσβάλλεται άρθρωση του κάτω άκρου, συμπεριλαμβανομένης της βάσης του μεγάλου δακτύλου. Αυξημένο ουρικό οξύ στο αίμα δεν σημαίνει από μόνο του ότι υπάρχει ουρική αρθρίτιδα, καθώς αρκετοί άνθρωποι με αυξημένα επίπεδα δεν εμφανίζουν τη νόσο. ⁸

Η εναπόθεση κρυστάλλων πυροφωσφορικού ασβεστίου (CPP) μπορεί να εκδηλωθεί ως οξεία αρθρίτιδα, χρόνια φλεγμονώδης εικόνα ή αρθροπάθεια που μοιάζει με ΟΑ. Η οξεία μορφή συχνά προσβάλλει γόνατο ή καρπό και μπορεί να συνοδεύεται από έντονη ευαισθησία και θερμότητα. Η εξέταση αρθρικού υγρού και η αναζήτηση κρυστάλλων έχουν κεντρικό ρόλο στην αξιολόγηση, αλλά τα ευρήματα χρειάζονται ερμηνεία από κατάλληλα εκπαιδευμένους επαγγελματίες. Σε οξεία θερμή και διογκωμένη άρθρωση πρέπει επίσης να λαμβάνεται σοβαρά υπόψη η πιθανότητα λοίμωξης· κρυσταλλική αρθρίτιδα και λοίμωξη δεν είναι αμοιβαία αποκλειόμενες. ⁹

13.6 Πολυεπιστημονική αξιολόγηση και συνεργασία ειδικοτήτων

Η εκτίμηση αρχίζει με ιστορικό της χρονικής πορείας, του μοτίβου των αρθρώσεων, της πρωινής δυσκαμψίας, των επεισοδίων οιδήματος και της επίδρασης σε καθημερινές δραστηριότητες. Η κλινική εξέταση αναζητά ευαισθησία, θερμότητα, ύδραρθρο, περιορισμό κίνησης, αστάθεια και ευρήματα εκτός άρθρωσης. Εργαστηριακός έλεγχος, απεικόνιση ή ανάλυση αρθρικού υγρού επιλέγονται σύμφωνα με το κλινικό ερώτημα· κανένα μεμονωμένο εύρημα δεν αντικαθιστά τη συνολική εκτίμηση. Η καταγραφή λειτουργικών στόχων, όπως η βάδιση, η εργασία ή η χρήση των χεριών, είναι ουσιώδης για την παρακολούθηση. ¹ ⁷

Η ορθοπαιδική και η ρευματολογία συχνά συνεργάζονται, επειδή οι παθήσεις αρθρώσεων εκτείνονται από τη συστηματική φλεγμονή έως τη δομική βλάβη και τον περιορισμό λειτουργίας. Ο ρευματολόγος αξιολογεί κυρίως φλεγμονώδη ή συστηματικά νοσήματα, ενώ ο ορθοπαιδικός εστιάζει σε δομικά προβλήματα, λειτουργικούς περιορισμούς και χειρουργικές επιλογές όταν αυτές είναι σχετικές. Η φυσικοθεραπεία υποστηρίζει κίνηση και ενδυνάμωση, η εργοθεραπεία προσαρμογές καθημερινών δραστηριοτήτων και η νοσηλευτική, η ποδιατρική, η φαρμακευτική φροντίδα και άλλες ειδικότητες συμπληρώνουν την υποστήριξη ανάλογα με τις ανάγκες. Η ΡΑ αποτελεί σαφές παράδειγμα κατάστασης που ωφελείται από συντονισμένη πολυεπιστημονική παρακολούθηση. ⁷

Κεντρικά σημεία

Η οστεοαρθρίτιδα αφορά ολόκληρη την άρθρωση και συνδέει βιολογικές μεταβολές με μηχανική φόρτιση.
Πόνος σχετιζόμενος με δραστηριότητα και φλεγμονώδης πόνος είναι χρήσιμα περιγραφικά πρότυπα, όχι αυτοτελή διαγνωστικά τεστ.
Η ρευματοειδής αρθρίτιδα και οι σπονδυλαρθρίτιδες μπορεί να έχουν αρθρικές και εξωαρθρικές εκδηλώσεις και χρειάζονται έγκαιρη κατάλληλη αξιολόγηση.
Οι κρύσταλλοι ουρικού μονονατρίου και CPP προκαλούν διαφορετικές, ενίοτε επικαλυπτόμενες κλινικές εικόνες· στην οξεία φλεγμονή πρέπει να εξετάζεται και η λοίμωξη.
Η εκτίμηση της λειτουργικότητας και η συνεργασία ορθοπαιδικής, ρευματολογίας και άλλων επαγγελματιών είναι ουσιώδεις για ολοκληρωμένη φροντίδα.

Βιβλιογραφία

Τέλος Κεφάλαιο 13