Κεφάλαιο 16 — Παθήσεις ισχίου και γόνατος

Εισαγωγή

Το ισχίο και το γόνατο μεταφέρουν φορτία, απορροφούν δυνάμεις και συνεργάζονται στη βάδιση, στην αλλαγή κατεύθυνσης και στην έγερση από κάθισμα. Ο πόνος μπορεί να προέρχεται από την ίδια την άρθρωση, τα οστά, τους τένοντες ή τους παρακείμενους ιστούς· η εντόπιση από μόνη της δεν αρκεί για να προσδιορίσει την αιτία. Σε αυτό το κεφάλαιο παρουσιάζονται συχνές εκφυλιστικές και αθλητικές διαταραχές, η κλινική τους διερεύνηση και ο ρόλος της απεικόνισης σε γενικό επίπεδο.

Το κεφάλαιο είναι εκπαιδευτικό και απευθύνεται σε φοιτητές και εκπαιδευόμενους επαγγελματίες υγείας. Δεν αποτελεί εξατομικευμένη ιατρική συμβουλή ούτε υποκαθιστά την κλινική αξιολόγηση.

16.1 Λειτουργική ανατομία και κλινική αξιολόγηση

Το ισχίο είναι βαθιά, σταθερή σφαιροειδής άρθρωση: η κεφαλή του μηριαίου αρθρώνεται με την κοτύλη της λεκάνης. Ο αρθρικός χόνδρος μειώνει την τριβή, ενώ ο επιχείλιος χόνδρος της κοτύλης συμβάλλει στην αρθρική στεγανότητα και στη σταθερότητα. Οι γλουτιαίοι και οι καμπτήρες μύες ελέγχουν την κίνηση και τη θέση της λεκάνης. Έτσι, πόνος στη βουβωνική χώρα συχνά κατευθύνει την εξέταση προς την άρθρωση, ενώ ο πλάγιος πόνος μπορεί να σχετίζεται με τους απαγωγούς τένοντες ή τους τροχαντήριους ιστούς· κανένα μοτίβο δεν είναι από μόνο του διαγνωστικό.

Το γόνατο αποτελείται από τις μηροκνημιαίες και την επιγονατιδομηριαία άρθρωση. Οι μηνίσκοι, δύο ινοχόνδρινοι ημισεληνοειδείς σχηματισμοί, κατανέμουν φορτίο και ενισχύουν την αρθρική σταθερότητα. Οι χιαστοί σύνδεσμοι περιορίζουν την πρόσθια-οπίσθια και στροφική μετατόπιση, ενώ οι πλάγιοι σύνδεσμοι ελέγχουν κυρίως τις πλάγιες δυνάμεις. Η επιγονατίδα κινείται μέσα στην τροχιλία του μηριαίου και μεταφέρει τη δύναμη του τετρακεφάλου κατά την έκταση. ³ ⁴

Το ιστορικό εξετάζει έναρξη και διάρκεια, εντόπιση, τραυματικό ή επαναλαμβανόμενο μηχανισμό, σχέση με φόρτιση και ανάπαυση, δυσκαμψία, οίδημα, αίσθημα εμπλοκής ή αστάθειας και επίδραση στη λειτουργία. Κλινική εξέταση συγκρίνει τις δύο πλευρές, εκτιμά βάδιση, εύρος κίνησης, ευαισθησία και σταθερότητα, χωρίς να απομονώνει μία δοκιμασία ως απόλυτη απόδειξη.

Απεικόνιση ως μέρος της διερεύνησης

Η απεικόνιση επιλέγεται με βάση το ερώτημα και τα ευρήματα, όχι ως αυτόματη συνέχεια κάθε πόνου. Για τυπική οστεοαρθρίτιδα σε ενήλικα, η διάγνωση είναι συχνά κλινική και δεν συνιστάται απεικόνιση ρουτίνας. Όταν χρειάζεται έλεγχος χρόνιου πόνου ισχίου, οι ακτινογραφίες λεκάνης/ισχίου αποτελούν συνήθως αρχική εξέταση· σε ειδικά ερωτήματα για μαλακά μόρια ή επιχείλιο χόνδρο μπορεί να επιλεγούν υπερηχογράφημα ή μαγνητική τομογραφία. Για χρόνιο πόνο γόνατος, οι ακτινογραφίες είναι συνήθως αρχική εξέταση, ενώ μαγνητική χωρίς σκιαγραφικό μπορεί να είναι κατάλληλη όταν παραμένει υποψία βλάβης μηνίσκου, τένοντα ή συνδέσμου. ¹ ² ⁵

16.2 Οστεοαρθρίτιδα ισχίου και γόνατος

Η οστεοαρθρίτιδα είναι νόσος ολόκληρης της άρθρωσης. Περιλαμβάνει μεταβολές του αρθρικού χόνδρου, του υποχόνδριου οστού και των παρακείμενων ιστών. Η ηλικία, προηγούμενος τραυματισμός, η μηχανική φόρτιση και άλλοι παράγοντες συμβάλλουν στον κίνδυνο, χωρίς ένας μόνο παράγοντας να εξηγεί κάθε περίπτωση. Η απώλεια ομαλής κατανομής φορτίου μπορεί να συνοδεύεται από οστεόφυτα, στένωση μεσάρθριου διαστήματος και μεταβολές του υποχόνδριου οστού στην ακτινογραφία.

Στο ισχίο, ο πόνος συχνά εντοπίζεται στη βουβωνική χώρα ή στον πρόσθιο μηρό και μπορεί να αντανακλά προς το γόνατο. Συχνή κλινική εικόνα είναι ο πόνος στη φόρτιση και η βραχεία δυσκαμψία μετά από ανάπαυση· μπορεί να περιορίζεται ιδίως η έσω στροφή. Στο γόνατο, ο πόνος μπορεί να είναι διάχυτος ή να εντοπίζεται σε συγκεκριμένο διαμέρισμα, με δυσκαμψία και δυσκολία σε βάδιση ή σκάλες. Το ιστορικό, η λειτουργικότητα και η εξέταση έχουν κεντρικό ρόλο· ακτινογραφικά ευρήματα δεν ταυτίζονται πάντοτε με την ένταση των συμπτωμάτων. ¹

Η βασική μη χειρουργική αντιμετώπιση σε επίπεδο αρχών περιλαμβάνει ενημέρωση, κατάλληλη άσκηση και, όπου ενδείκνυται, διαχείριση σωματικού βάρους. Η φαρμακευτική υποστήριξη εξατομικεύεται από επαγγελματία υγείας, λαμβάνοντας υπόψη κινδύνους και συννοσηρότητες. Αρθροπλαστική μπορεί να εξεταστεί όταν τα συμπτώματα επηρεάζουν ουσιαστικά την ποιότητα ζωής και η μη χειρουργική αντιμετώπιση δεν επαρκεί· η απόφαση βασίζεται στην κλινική εικόνα και στις προτιμήσεις του ασθενούς, όχι σε έναν ακτινολογικό βαθμό μόνο. ¹ ⁶

16.3 Σύνδρομα πόνου ισχίου

Ο μείζων τροχαντήριος πόνος (συχνά αποκαλούμενος σύνδρομο μείζονος τροχαντήρα) αφορά συνήθως τους γλουτιαίους τένοντες και τους γύρω ιστούς, όχι κατ’ ανάγκη φλεγμονή ενός μεμονωμένου θυλάκου. Μπορεί να προκαλεί ευαισθησία στην έξω πλευρά του ισχίου και ενόχληση κατά την πλάγια κατάκλιση ή τη φόρτιση. Η κλινική εκτίμηση διερευνά επίσης οσφυϊκή ή ενδοαρθρική προέλευση. Αν οι ακτινογραφίες δεν εξηγούν συμπτώματα και πιθανολογείται εξωαρθρική βλάβη, υπερηχογράφημα ή μαγνητική μπορούν να απαντήσουν σε συγκεκριμένο ερώτημα. ² ⁷

Το σύνδρομο μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης περιγράφει επαφή μεταξύ μηριαίου και κοτύλης σε ορισμένες κινήσεις, σε συνδυασμό με συμπτώματα και σχετικά κλινικά/απεικονιστικά ευρήματα. Πόνος στη βουβωνική χώρα κατά βαθιά κάμψη ή στροφή μπορεί να οδηγήσει σε διερεύνηση, όμως η μορφολογία από μόνη της δεν αποδεικνύει συμπτωματική νόσο. Η αρχική απεικόνιση γίνεται συνήθως με ακτινογραφίες· εφόσον παραμένει ειδική υποψία, MRI ή MR αρθρογραφία μπορεί να αξιολογήσει επιχείλιο χόνδρο και άλλους ιστούς. ²

Άλλα αίτια πόνου περιλαμβάνουν τενοντοπάθειες, μυϊκή θλάση, εκφυλιστική νόσο ή πόνο που αντανακλά από τη μέση. Η διάκριση απαιτεί σύνθεση ιστορικού, εξέτασης και, επιλεκτικά, απεικόνισης. ⁷

16.4 Μηνίσκοι και σύνδεσμοι γόνατος

Μηνισκικές βλάβες

Μια οξεία ρήξη μηνίσκου μπορεί να προκύψει από στροφή του γόνατος υπό φόρτιση, ενώ εκφυλιστική ρήξη μπορεί να εμφανιστεί σε ιστό που έχει υποστεί σταδιακές μεταβολές. Πόνος στην αρθρική γραμμή, οίδημα που αναπτύσσεται μετά τον τραυματισμό, «πιάσιμο» ή περιορισμός κίνησης αποτελούν ενδείξεις για αξιολόγηση, όχι διάγνωση από μόνες τους. Οι ακτινογραφίες δεν απεικονίζουν τη ρήξη, αλλά βοηθούν να εκτιμηθούν οστικές αιτίες και οστεοαρθρίτιδα. Για οξεία τραυματική ρήξη, η MRI είναι προτιμώμενη απεικονιστική μέθοδος, με την κλινική εξέταση να συμβάλλει στη συνολική εκτίμηση. ³ ⁵

Οι μη χειρουργικές κατηγορίες περιλαμβάνουν παρακολούθηση και αποκατάσταση της λειτουργίας, ανάλογα με συμπτώματα και τύπο βλάβης. Σε επιλεγμένες περιπτώσεις εξετάζεται αρθροσκοπική αποκατάσταση ή μερική μηνισκεκτομή. Όταν χειρουργείται οξεία ρήξη, οι οδηγίες υπογραμμίζουν τη διατήρηση όσο το δυνατόν περισσότερου λειτουργικού μηνισκικού ιστού, επειδή η απώλειά του μπορεί να επιβαρύνει την άρθρωση. Δεν είναι όλες οι ρήξεις ίδιες ούτε όλες απαιτούν επέμβαση. ³ ⁸

Συνδεσμικές κακώσεις

Ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος (ΠΧΣ) περιορίζει την πρόσθια μετατόπιση της κνήμης και συμβάλλει στον στροφικό έλεγχο. Συχνός μηχανισμός είναι η απότομη αλλαγή κατεύθυνσης, η προσγείωση ή η επιβράδυνση, ακόμη και χωρίς άμεσο χτύπημα. Αίσθημα «κρότου», γρήγορο οίδημα και επεισόδιο υποχώρησης του γόνατος μπορεί να εμφανιστούν, αλλά χρειάζονται κλινική εξέταση. Μαγνητική τομογραφία εκτιμά τους συνδέσμους και συνοδές βλάβες· ακτινογραφία μπορεί να αναδείξει κάταγμα ή αποσπαστικό τεμάχιο. ⁴

Οι πλάγιοι σύνδεσμοι μπορεί να τραυματιστούν από δυνάμεις που πιέζουν το γόνατο προς τα μέσα ή έξω. Ο οπίσθιος χιαστός συχνά πλήττεται από πρόσθια δύναμη στην κνήμη με το γόνατο σε κάμψη. Η αξιολόγηση εξετάζει βαθμό αστάθειας και συνοδές κακώσεις. Κατηγορίες αντιμετώπισης περιλαμβάνουν λειτουργική αποκατάσταση και, σε επιλεγμένες ρήξεις ή απαιτήσεις δραστηριότητας, χειρουργική ανακατασκευή· η επιλογή είναι εξατομικευμένη και πολυπαραγοντική. ⁴ ⁶

16.5 Επιγονατιδομηριαίος πόνος και άλλες συχνές διαταραχές

Ο επιγονατιδομηριαίος πόνος περιγράφει πόνο γύρω ή πίσω από την επιγονατίδα. Συχνά επιδεινώνεται σε σκάλες, βαθύ κάθισμα ή παρατεταμένη κάμψη, καθώς τότε μεταβάλλονται οι δυνάμεις επαφής στην επιγονατιδομηριαία άρθρωση. Απότομη αύξηση δραστηριότητας, μειωμένος έλεγχος ισχίου/μηρού ή περιορισμοί κινητικότητας μπορεί να σχετίζονται με τα συμπτώματα, χωρίς να αποτελούν μοναδική αιτία. Η διάγνωση είναι κυρίως κλινική· απεικόνιση εξετάζεται όταν υπάρχουν άτυπα ευρήματα ή υποψία άλλης δομικής βλάβης. Συντηρητική αποκατάσταση με άσκηση και ρύθμιση φορτίου είναι συνήθεις κατηγορίες φροντίδας, ενώ χειρουργείο απαιτεί ειδική ένδειξη και δεν αποτελεί συνήθη πρώτη προσέγγιση. ⁹

Άλλες αθλητικές και εκφυλιστικές διαταραχές περιλαμβάνουν τενοντοπάθεια επιγονατιδικού ή τετρακεφαλικού τένοντα, χόνδρινες/οστεοχόνδρινες βλάβες και κατάγματα κόπωσης ή ανεπάρκειας. Η εντόπιση, ο μηχανισμός και η ικανότητα φόρτισης καθορίζουν πόσο επείγουσα είναι η αξιολόγηση. Οι ακτινογραφίες είναι χρήσιμες για οστικές αλλοιώσεις, ενώ MRI μπορεί να αναδείξει μαλακά μόρια ή βλάβες που δεν φαίνονται στην ακτινογραφία. ⁵

16.6 Πότε χρειάζεται κλινική αξιολόγηση

Κλινική αξιολόγηση απαιτείται όταν ο πόνος επιμένει, υποτροπιάζει, επιδεινώνεται ή περιορίζει ύπνο και καθημερινές δραστηριότητες. Επείγουσα εκτίμηση είναι σημαντική μετά από τραυματισμό με αδυναμία φόρτισης ή σοβαρό πόνο, σε οξύ θερμό και πρησμένο άρθρωμα ή όταν συνυπάρχουν πυρετός και γενική κακουχία. Ξαφνικό μεγάλο οίδημα, εμφανής παραμόρφωση, κλείδωμα που εμποδίζει την κίνηση ή νέα νευροαγγειακά συμπτώματα επίσης δεν πρέπει να παραβλέπονται. Αυτά τα σημεία δεν υποδεικνύουν μία συγκεκριμένη διάγνωση, αλλά απαιτούν άμεση ή ταχεία αξιολόγηση ανάλογα με τη βαρύτητα. ⁷ ¹⁰

Κεντρικά σημεία

Η άρθρωση, οι τένοντες, οι μηνίσκοι και οι σύνδεσμοι μπορούν να προκαλέσουν επικαλυπτόμενα συμπτώματα· η κλινική εικόνα ερμηνεύεται συνολικά.
Η οστεοαρθρίτιδα συχνά αξιολογείται κλινικά και η απεικόνιση επιλέγεται όταν μπορεί να αλλάξει τη διερεύνηση ή τη διαχείριση.
Οι ακτινογραφίες απαντούν κυρίως σε οστικά/αρθρικά ερωτήματα, ενώ η MRI είναι χρησιμότερη για επιλεγμένα ερωτήματα μαλακών μορίων.
Μη χειρουργικές και χειρουργικές κατηγορίες εξαρτώνται από τον τύπο βλάβης, τη λειτουργία, τα συνοδά ευρήματα και τις προτιμήσεις του ασθενούς.
Αδυναμία φόρτισης μετά από τραυματισμό, θερμή διογκωμένη άρθρωση με πυρετό ή σημαντική επιδείνωση χρειάζονται κλινική αξιολόγηση.

Βιβλιογραφία

Τέλος Κεφάλαιο 16