Κεφάλαιο 10 — Λοιμώξεις οστών, αρθρώσεων και μαλακών μορίων

Εισαγωγή

Οι λοιμώξεις του μυοσκελετικού συστήματος αφορούν ιστούς με διαφορετική αιμάτωση, ανατομική οργάνωση και δυνατότητα άμυνας. Η προσβολή μπορεί να εντοπίζεται στο οστό, στην αρθρική κοιλότητα, γύρω από εμφύτευμα ή στους επιφανειακούς και εν τω βάθει μαλακούς ιστούς. Η έγκαιρη αναγνώριση έχει ιδιαίτερη σημασία, επειδή ορισμένες μορφές εξελίσσονται γρήγορα, προκαλούν μόνιμη βλάβη χόνδρου ή οστού ή οδηγούν σε συστηματική λοίμωξη. Η εκτίμηση συνδυάζει κλινική εικόνα, μικροβιολογική δειγματοληψία, εργαστηριακά ευρήματα και απεικόνιση· κανένα μεμονωμένο εύρημα δεν επαρκεί για όλες τις περιπτώσεις.

Το κεφάλαιο είναι εκπαιδευτικό και δεν αποτελεί εξατομικευμένη ιατρική συμβουλή. Δεν περιλαμβάνει δοσολογίες ή επιλογή αντιμικροβιακής αγωγής. Η φροντίδα πραγματικών ασθενών απαιτεί κλινική αξιολόγηση και εφαρμογή των τοπικών πρωτοκόλλων από κατάλληλη ομάδα.

10.1 Παθογένεση και προδιαθεσικοί παράγοντες

Πώς φθάνει η λοίμωξη στους ιστούς

Η οστεομυελίτιδα, δηλαδή η λοίμωξη του οστού και του μυελού, μπορεί να προκύψει με αιματογενή διασπορά, επέκταση από γειτονική εστία ή άμεσο ενοφθαλμισμό μετά από ανοικτό τραύμα, χειρουργείο ή διατιτραίνον τραυματισμό. Στα παιδιά η αιματογενής οδός συχνά εγκαθιστά μικρόβια στη μετάφυση μακρών οστών, ενώ στους ενηλίκους η επέκταση από μαλακούς ιστούς και η άμεση εισαγωγή μικροβίων είναι σημαντικές οδοί. Η φλεγμονή και το ενδοοστικό πύον αυξάνουν την πίεση, διαταράσσουν την αιμάτωση και μπορεί να προκαλέσουν νέκρωση. Νεκρό οστό ή απόστημα δημιουργεί εστία που δυσχεραίνει την κάθαρση της λοίμωξης και ευνοεί χρονιότητα. ¹ ²

Οι αρθρώσεις μπορεί να μολυνθούν αιματογενώς ή από γειτονική εστία, τραύμα ή επέμβαση. Η σηπτική αρθρίτιδα είναι λοίμωξη του αρθρικού υμένα και του αρθρικού χώρου· το φλεγμονώδες εξίδρωμα και τα ένζυμα μπορούν να βλάψουν γρήγορα τον αρθρικό χόνδρο. Οι λοιμώξεις προθέσεων και υλικών οστεοσύνθεσης συνδέονται με περιεγχειρητικό ενοφθαλμισμό, αιματογενή διασπορά ή επέκταση από γειτονικούς ιστούς. Μικροοργανισμοί μπορούν να προσκολληθούν στις επιφάνειες και να σχηματίσουν βιοϋμένιο, κοινότητα μέσα σε προστατευτικό στρώμα που δυσκολεύει την ανοσολογική κάθαρση και τη μικροβιολογική ανίχνευση. ³ ⁴

Οι λοιμώξεις μαλακών μορίων εκτείνονται από το δέρμα και το υποδόριο έως την περιτονία και τον μυ. Η κυτταρίτιδα συνήθως προκαλεί διάχυτη φλεγμονή, ενώ ένα απόστημα σχηματίζει εντοπισμένη συλλογή πύου. Η νεκρωτική λοίμωξη προσβάλλει ταχέως την περιτονία ή/και τον μυ και μπορεί να προκαλέσει ιστική νέκρωση και τοξικότητα. Η ισχαιμία μειώνει την τοπική άμυνα και την επούλωση, ενώ η νευροπάθεια μπορεί να αμβλύνει τον πόνο και να επιτρέψει επαναλαμβανόμενους μικροτραυματισμούς. ⁵ ⁶

Παράγοντες που αυξάνουν την πιθανότητα ή τη βαρύτητα περιλαμβάνουν ανοσοκαταστολή, σακχαρώδη διαβήτη, περιφερική αγγειοπάθεια ή νευροπάθεια, χρόνια έλκη, προηγούμενη χειρουργική επέμβαση, εμφύτευμα, ανοικτό κάταγμα και πρόσφατη βακτηριαιμία. Η ηλικία, η ανατομική θέση και οι συνοσηρότητες επηρεάζουν επίσης το πιθανό φάσμα μικροβίων. Αυτοί οι παράγοντες μεταβάλλουν την υποψία, αλλά δεν επιβεβαιώνουν ούτε αποκλείουν μόνοι τους λοίμωξη. ¹ ⁵

10.2 Κλινικές εκδηλώσεις και επείγοντα σημεία

Η οστεομυελίτιδα μπορεί να εκδηλωθεί με εντοπισμένο οστικό πόνο, ευαισθησία, οίδημα και περιορισμό χρήσης του άκρου, με ή χωρίς πυρετό. Η οξεία αιματογενής μορφή μπορεί να συνοδεύεται από συστηματική κακουχία. Αντίθετα, σε χρόνια λοίμωξη, ισχαιμία ή νευροπάθεια τα ευρήματα ενδέχεται να είναι ηπιότερα. Έλκος που επικοινωνεί με οστό ή επίμονη παροχέτευση από συρίγγιο εγείρουν ανησυχία, αλλά η επιφανειακή εικόνα δεν ταυτοποιεί τον υπεύθυνο μικροοργανισμό. ² ⁶

Στη σηπτική αρθρίτιδα συχνά παρατηρούνται επώδυνη, θερμή και διογκωμένη άρθρωση, ευαισθησία και έντονος περιορισμός της ενεργητικής και παθητικής κίνησης. Η αδυναμία φόρτισης ή χρήσης του άκρου είναι σημαντική ένδειξη, ιδίως σε παιδί. Πυρετός μπορεί να απουσιάζει· ούτε η απουσία πυρετού ούτε φυσιολογικοί δείκτες φλεγμονής αποκλείουν αξιόπιστα τη διάγνωση. Κλινικό παράδειγμα είναι άτομο με αιφνίδιο πόνο στο γόνατο και περιορισμένη κίνηση χωρίς εμφανές τραύμα: το εύρημα απαιτεί επείγουσα κλινική διερεύνηση, αλλά δεν αποτελεί από μόνο του διάγνωση. ⁷ ⁸

Λοίμωξη πρόθεσης μπορεί να εμφανιστεί με νέο ή επίμονο πόνο, δυσλειτουργία, συλλογή ή καθυστερημένη επούλωση. Ερυθρότητα, θερμότητα και εκροή από το τραύμα είναι ενδεικτικά, ενώ συρίγγιο που επικοινωνεί με πρόθεση ή πύον είναι ιδιαίτερα ανησυχητικά. Η απουσία έντονης φλεγμονής δεν αποκλείει χαμηλόβαθμη ή χρόνια λοίμωξη. Σε υλικό οστεοσύνθεσης, μη πώρωση ή επίμονη εκροή μπορούν να συνυπάρχουν με λοίμωξη, αλλά χρειάζεται διάκριση από μη λοιμώδεις επιπλοκές. ³ ⁴

Στις λοιμώξεις μαλακών μορίων, διάχυτη ερυθρότητα και θερμότητα ταιριάζουν με κυτταρίτιδα, ενώ εντοπισμένη διακύμανση μπορεί να υποδηλώνει απόστημα. Επείγοντα σημεία είναι ταχεία επέκταση της ερυθρότητας ή του οιδήματος, πόνος δυσανάλογος προς τα ορατά ευρήματα, σκληρία που επεκτείνεται πέρα από την ερυθρότητα, φυσαλίδες, εκχυμώσεις ή νέκρωση, κριγμός, σύγχυση, αιμοδυναμική αστάθεια ή σημεία σήψης. Η υποψία νεκρωτικής λοίμωξης απαιτεί άμεση επείγουσα αξιολόγηση· απεικόνιση δεν πρέπει να καθυστερεί τη φροντίδα όταν η κλινική εικόνα είναι απειλητική. ⁵ ⁹

10.3 Κλινική, εργαστηριακή και απεικονιστική αξιολόγηση

Καλλιέργειες και εργαστηριακά ευρήματα

Η λήψη κατάλληλων δειγμάτων στοχεύει στην ταυτοποίηση του παθογόνου και στην αποφυγή παραπλανητικών επιφανειακών καλλιεργειών. Σε πιθανή οστεομυελίτιδα μπορεί να ληφθούν αιμοκαλλιέργειες, ενώ οστικό δείγμα για καλλιέργεια και ιστοπαθολογική εξέταση μπορεί να προσφέρει ουσιαστική τεκμηρίωση, ιδίως σε χρόνιες ή ασαφείς περιπτώσεις. Καλλιέργειες από επιφάνεια έλκους ή συριγγίου μπορεί να αντανακλούν αποικισμό και όχι τον οργανισμό μέσα στο οστό. ² ⁶

Σε ύποπτη σηπτική αρθρίτιδα, κεντρικό δείγμα είναι το αρθρικό υγρό, που εξετάζεται μικροβιολογικά, για λευκοκύτταρα και κρυστάλλους. Η ανεύρεση κρυστάλλων δεν αποκλείει ταυτόχρονη λοίμωξη. Αιμοκαλλιέργειες έχουν ιδιαίτερη θέση όταν υπάρχει πυρετός, βακτηριαιμία ή σήψη. Όταν είναι εφικτό, η δειγματοληψία προηγείται της αντιμικροβιακής αγωγής, αλλά δεν καθυστερεί επείγουσα αντιμετώπιση σε ασταθή ασθενή. ⁷

Σε λοίμωξη υλικού, τα πολλαπλά, κατάλληλα βαθιά δείγματα και η συνεκτίμηση καλλιέργειας με κλινικά, απεικονιστικά και ιστολογικά στοιχεία είναι προτιμότερα από ένα επιφανειακό επίχρισμα. Η ταυτοποίηση του ίδιου μικροοργανισμού σε χωριστά βαθιά δείγματα ενισχύει την τεκμηρίωση. ³ Οι δείκτες όπως η C-αντιδρώσα πρωτεΐνη, η ταχύτητα καθίζησης ερυθρών και ο αριθμός λευκών αιμοσφαιρίων υποστηρίζουν την εκτίμηση και μπορούν να παρακολουθούν την πορεία, αλλά είναι μη ειδικοί. Φυσιολογικά αποτελέσματα, ιδίως νωρίς ή σε ανοσοκαταστολή, δεν αρκούν για αποκλεισμό. ⁶ ⁷

Απεικόνιση

Οι απλές ακτινογραφίες είναι συχνά χρήσιμες ως αρχική εξέταση: αναζητούν κάταγμα, προϋπάρχουσα οστική αλλοίωση, εμφύτευμα ή άλλες αιτίες συμπτωμάτων. Μπορεί να είναι φυσιολογικές στην πρώιμη οστεομυελίτιδα. Η μαγνητική τομογραφία (MRI) απεικονίζει τον μυελό και την έκταση σε μαλακούς ιστούς και μπορεί να αναδείξει απόστημα ή παρακείμενη οστεομυελίτιδα. Η επιλογή εξαρτάται από το κλινικό ερώτημα, την ανατομική θέση και την παρουσία μεταλλικού υλικού. ¹ ⁸

Το υπερηχογράφημα μπορεί να ανιχνεύσει αρθρική συλλογή ή επιφανειακό απόστημα και να υποβοηθήσει δειγματοληψία σε κατάλληλη ανατομική θέση. Δεν χαρακτηρίζει πάντοτε την αιτία της συλλογής. Αξονική τομογραφία ή άλλες μέθοδοι επιλέγονται σε ειδικές περιπτώσεις, όπως όταν χρειάζεται καλύτερη απεικόνιση οστικής δομής ή όταν η MRI είναι περιορισμένη. Η απεικόνιση συμπληρώνει, δεν αντικαθιστά, τη μικροβιολογική και κλινική αξιολόγηση. ⁷ ⁸

10.4 Γενικές αρχές αντιμετώπισης και επιπλοκές

Η φροντίδα οργανώνεται ανάλογα με τη βαρύτητα και την εστία. Συνήθως απαιτεί συντονισμό ορθοπαιδικής ομάδας, λοιμωξιολόγου, ακτινολόγου, μικροβιολογικού εργαστηρίου και, όπου χρειάζεται, αγγειοχειρουργικής, ομάδας τραύματος, νοσηλευτικής τραύματος και αποκατάστασης. Βασικές αρχές είναι η έγκαιρη αναγνώριση, η κατάλληλη λήψη καλλιεργειών, η αξιολόγηση για συλλογές ή νεκρωμένο ιστό, η αντιμετώπιση της συστηματικής νόσου και η επανεκτίμηση της κλινικής και εργαστηριακής πορείας. Αντιμικροβιακή θεραπεία επιλέγεται από την υπεύθυνη κλινική ομάδα με βάση την πιθανή εστία, τα αποτελέσματα καλλιεργειών και τις τοπικές οδηγίες. ² ⁵ ⁷

Σε αρθρική λοίμωξη ή απόστημα, η αξιολόγηση της ανάγκης για παροχέτευση αποτελεί μέρος της αντιμετώπισης. Σε λοιμώξεις υλικών, η απόφαση για διατήρηση, αφαίρεση ή αναθεώρηση του εμφυτεύματος εξατομικεύεται: συνεκτιμώνται η σταθερότητα, η επούλωση του κατάγματος, η διάρκεια και έκταση της λοίμωξης, η κατάσταση των μαλακών ιστών και η γενική υγεία. Η διαχείριση βιοϋμενίου και η αποκατάσταση της λειτουργίας απαιτούν συχνά μακρόχρονο σχεδιασμό και κοινή λήψη αποφάσεων. ³ ⁴

Οι επιπλοκές περιλαμβάνουν καταστροφή χόνδρου και δυσκαμψία μετά από σηπτική αρθρίτιδα, οστική νέκρωση, χρόνιο συρίγγιο ή υποτροπιάζουσα οστεομυελίτιδα, μη πώρωση κατάγματος, χαλάρωση εμφυτεύματος και απώλεια λειτουργικότητας. Η επέκταση σε αίμα μπορεί να οδηγήσει σε βακτηριαιμία, σήψη ή απομακρυσμένες εστίες. Οι νεκρωτικές λοιμώξεις μαλακών μορίων μπορούν να προκαλέσουν ταχεία ιστική απώλεια και απειλητική για τη ζωή συστηματική επιβάρυνση. Η έκβαση εξαρτάται από το παθογόνο, τον ξενιστή, τη θέση και την έγκαιρη αναγνώριση, συνεπώς η παρακολούθηση για ανταπόκριση ή αποτυχία είναι ουσιώδης. ³ ⁵ ⁷

Κεντρικά σημεία

Η λοίμωξη μπορεί να φθάσει στο οστό ή στην άρθρωση αιματογενώς, από γειτονική εστία ή με άμεσο ενοφθαλμισμό· τα εμφυτεύματα ευνοούν την προσκόλληση μικροβίων και τον σχηματισμό βιοϋμενίου.
Κανένα σύμπτωμα, εργαστηριακός δείκτης ή απεικονιστική εξέταση δεν επιβεβαιώνει ή αποκλείει κάθε μορφή λοίμωξης. Η ποιότητα του δείγματος και η συσχέτιση ευρημάτων είναι κρίσιμες.
Ο επώδυνος, θερμός και περιορισμένης κινητικότητας σύνδεσμος χρειάζεται έγκαιρη διερεύνηση. Πόνος δυσανάλογος, ταχεία εξέλιξη, φυσαλίδες, νέκρωση ή συστηματική αστάθεια είναι επείγοντα σημεία.
Η αντιμετώπιση είναι πολυεπιστημονική και συνδυάζει μικροβιολογική τεκμηρίωση, έλεγχο της εστίας, κλινική παρακολούθηση και λειτουργική αποκατάσταση.

Βιβλιογραφία

Τέλος Κεφάλαιο 10